İlaç Takip ve Yan Etki Kayıt Formu
Psikiyatrik ilaç kullanan danışanın tedaviyi düzenli izlemesi için hazırlanmış takip çizelgesidir. Hangi ilacı hangi dozda kullandığını, gün içinde yaşadığı yan etkileri, uyku ve duygudurum değişimini ve ilacı aksattığı günleri tek sayfada toplar. Kontrol görüşmesine somut veriyle gitmeyi sağlar.
- Sayfada düzenlenebilir
- Word
- Güncelleme: 19 Eylül 2026
- 421 kelime
ÖNEMLİ UYARI: Bu sayfada yer alan belge, ruh sağlığı profesyonellerine fikir vermesi amacıyla hazırlanmış bir örnek taslaktır. Hukuki veya resmi bir tavsiye niteliği taşımaz. Kullanmadan önce kendi kliniğinizin süreçlerine göre uyarlamanız ve hukuki danışmanlık almanız önerilir.
Belge metni
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Danışan | [Danışanın adı soyadı] |
| Takip dönemi | [Başlangıç tarihi] – [Bitiş tarihi] |
| İlacı düzenleyen hekim | [Hekimin adı ve unvanı] |
| Bir sonraki kontrol tarihi | [Tarih] |
| Formu dolduran | [Danışan / Yakını] |
Kullanılan ilaçlar
| İlaç adı | Doz | Kullanım saati | Başlangıç tarihi | Amaç |
|---|---|---|---|---|
| [İlaç adı] | [Doz] | [Saat] | [Tarih] | [Hekimin belirttiği amaç] |
| [İlaç adı] | [Doz] | [Saat] | [Tarih] | [Hekimin belirttiği amaç] |
| [İlaç adı] | [Doz] | [Saat] | [Tarih] | [Hekimin belirttiği amaç] |
Ayrıca kullanılan reçetesiz ilaç, vitamin ya da bitkisel ürünler: [Ürün adı ve kullanım sıklığı]
Günlük kullanım çizelgesi
Her gün için ilacı aldıysanız ilgili kutuya işaret koyun, almadıysanız nedenini kısaca yazın.
| Gün | Sabah | Öğle | Akşam | Alınmadıysa nedeni |
|---|---|---|---|---|
| 1. gün — [Tarih] | [☐] | [☐] | [☐] | [Neden] |
| 2. gün — [Tarih] | [☐] | [☐] | [☐] | [Neden] |
| 3. gün — [Tarih] | [☐] | [☐] | [☐] | [Neden] |
| 4. gün — [Tarih] | [☐] | [☐] | [☐] | [Neden] |
| 5. gün — [Tarih] | [☐] | [☐] | [☐] | [Neden] |
| 6. gün — [Tarih] | [☐] | [☐] | [☐] | [Neden] |
| 7. gün — [Tarih] | [☐] | [☐] | [☐] | [Neden] |
Yan etki kaydı
Aşağıdaki belirtilerden yaşadıklarınızı, hangi gün başladığını ve şiddetini yazın. Şiddet için 0 (yok) ile 10 (çok ağır) arasında bir sayı kullanın.
| Belirti | Başlangıç günü | Şiddet (0-10) | Not |
|---|---|---|---|
| Uyku hâli / halsizlik | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| Uykusuzluk | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| Ağız kuruluğu | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| Bulantı / mide rahatsızlığı | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| Baş ağrısı / baş dönmesi | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| İştah ve kilo değişimi | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| Titreme / huzursuzluk | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| Cinsel işlev değişikliği | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| Terleme / çarpıntı | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| Cilt döküntüsü | [Gün] | [Puan] | [Not] |
| [Diğer belirti] | [Gün] | [Puan] | [Not] |
Günlük duygudurum ve uyku izlemi
| Gün | Duygudurum (0-10) | Kaygı (0-10) | Uyku süresi | Günün notu |
|---|---|---|---|---|
| 1. gün | [Puan] | [Puan] | [Saat] | [Not] |
| 2. gün | [Puan] | [Puan] | [Saat] | [Not] |
| 3. gün | [Puan] | [Puan] | [Saat] | [Not] |
| 4. gün | [Puan] | [Puan] | [Saat] | [Not] |
| 5. gün | [Puan] | [Puan] | [Saat] | [Not] |
| 6. gün | [Puan] | [Puan] | [Saat] | [Not] |
| 7. gün | [Puan] | [Puan] | [Saat] | [Not] |
Dönem değerlendirmesi
- Bu dönemde en çok zorlandığım şey: [Yanıt]
- Geçen döneme göre fark ettiğim iyileşme: [Yanıt]
- İlacı bırakmayı düşündüğüm oldu mu: [Evet / Hayır — nedeni]
- Alkol kullanımı: [Yok / Var — miktar ve sıklık]
- Yeni başlanan başka bir ilaç: [Bilgi]
- Hekime sormak istediklerim: [Sorular]
Hemen başvurulması gereken durumlar
Aşağıdakilerden biri olursa formu beklemeden hekiminize ulaşın, ulaşamıyorsanız en yakın acil servise başvurun:
- Yaygın döküntü, yüzde veya dilde şişlik, nefes darlığı.
- Yüksek ateşle birlikte kas sertliği ya da bilinç bulanıklığı.
- Kontrol edilemeyen kasılma ya da nöbet.
- Yeni başlayan ya da belirginleşen ölüm ve intihar düşünceleri.
- Aşırı hareketlilik, uykusuzluk ve hızlanmış konuşmayla giden ani değişim.
- Şiddetli bulantı, kusma ya da baygınlık.
Acil durumda aranacak numara: [Acil destek hattı]. Hekim iletişimi: [Telefon].
Uzman notu
[Görüşmede formun birlikte gözden geçirilmesi sonucu yapılan değerlendirme, hekime iletilecek noktalar.]
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Formu değerlendiren | [Uzmanın adı ve unvanı] |
| Değerlendirme tarihi | [Tarih] |
| Hekime iletildi mi | [Evet / Hayır — tarih] |
Değişiklikleriniz bu tarayıcıda saklandı; sayfaya sonra döndüğünüzde de burada olur.
İndirilen dosya sayfadaki güncel metni içerir; düzenlemeleriniz ve doldurduğunuz alanlar dosyaya işlenir.
Bu şablonu uyarlarken
Bu form ilaç kararı vermek için değil, hekimin kararını desteklemek için veri toplar. Danışana formu doldurmanın amacını açıklayın: kontrol gününde hafızaya güvenmek yerine yazılı kayda bakılacaktır. Yan etki bölümüne ciddi belirtiler de yazılabileceği için, acil başvuru gerektiren durumları formun sonundaki listeden birlikte okuyun. Doz değişikliklerini yalnızca hekimin yazılı yönergesine göre çizelgeye işleyin.
Sık Sorulan Sorular
Psikolog olarak danışanıma ilaç takip formu verebilir miyim?
Evet, çünkü form ilaç kararı vermez; danışanın kendi gözlemini düzenli biçimde kaydetmesini sağlar. Toplanan veri hekimin kararını kolaylaştırır. Ancak formu doldurma sırasında doz değişikliği önermek, ilacı azaltmayı ya da kesmeyi söylemek yetki sınırınızın dışındadır. Gözlemi hekime iletmekle yetinin.
Danışan ilacı kendi kararıyla bırakmışsa ne yapmalıyım?
Yargılamadan nedenini konuşun; çoğu zaman yan etki, iyileştiğini düşünme ya da damgalanma korkusu vardır. Bazı ilaçların aniden kesilmesi rahatsız edici belirtilere yol açabileceği için durumu ivedilikle hekime bildirmesi gerektiğini anlatın. Kendi başınıza yeniden başlama ya da doz önerisinde bulunmayın ve durumu dosyaya kaydedin.
Yan etki puanlaması neden 0-10 arası?
Sayısal ölçek, belirtinin zaman içindeki seyrini karşılaştırılabilir kılar. Var ya da yok demek yerine dün altı bugün üç demek, tedaviye yanıtın yönünü gösterir. Ayrıca kontrol gününde hafızaya dayalı genel ifadeler yerine hekime somut bir eğilim sunulmuş olur.
Formu kaç haftada bir doldurmalı?
İlaç yeni başlandıysa ya da doz değiştiyse ilk dört hafta günlük doldurulması en yararlısıdır, çünkü yan etkiler çoğunlukla bu dönemde ortaya çıkar. Tedavi oturduktan sonra haftada bir özet kayıt yeterli olabilir. Kontrol görüşmesinden önceki haftayı mutlaka doldurmasını isteyin.