Ebeveyn Görüşme ve Çocuk Anamnez Formu
Çocuk ve ergenlerle çalışırken ilk ebeveyn görüşmesinde doldurulacak ayrıntılı anamnez formudur. Gebelik ve doğum öyküsünden gelişim basamaklarına, uyku ve beslenme düzeninden okul yaşamına ve aile ilişkilerine kadar değerlendirme için gereken başlıkları sırayla toplar.
- Sayfada düzenlenebilir
- Word
- Güncelleme: 19 Eylül 2026
- 489 kelime
ÖNEMLİ UYARI: Bu sayfada yer alan belge, ruh sağlığı profesyonellerine fikir vermesi amacıyla hazırlanmış bir örnek taslaktır. Hukuki veya resmi bir tavsiye niteliği taşımaz. Kullanmadan önce kendi kliniğinizin süreçlerine göre uyarlamanız ve hukuki danışmanlık almanız önerilir.
Belge metni
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Çocuğun adı soyadı | [Çocuğun adı soyadı] |
| Doğum tarihi / yaş | [Doğum tarihi] · [Yaş] |
| Okul ve sınıf | [Okul adı] · [Sınıf] |
| Görüşülen kişi | [Adı soyadı] · [Yakınlık derecesi] |
| Görüşme tarihi | [Tarih] |
| Uzman | [Uzmanın adı ve unvanı] |
| Dosya numarası | [Dosya numarası] |
Başvuru nedeni
Sizi buraya getiren temel konu nedir? [Yanıt]
- Bu durum ne zaman başladı: [Yanıt]
- Ne sıklıkla oluyor: [Yanıt]
- Hangi ortamlarda daha belirgin: [Ev / okul / sosyal ortam]
- Şimdiye kadar ne denediniz: [Yanıt]
- Daha önce bir uzmana başvuruldu mu: [Tarih, kurum, sonuç]
Gebelik, doğum ve erken dönem
| Başlık | Bilgi |
|---|---|
| Gebelik süreci | [Planlı mı, yaşanan sorun var mı] |
| Doğum biçimi ve haftası | [Bilgi] |
| Doğum kilosu | [Kilo] |
| Doğum sonrası sorun | [Küvez, sarılık, solunum sorunu vb.] |
| Emzirme süreci | [Süre ve yaşanan zorluk] |
| Annenin doğum sonrası ruh hâli | [Bilgi] |
Gelişim basamakları
| Basamak | Yaş | Not |
|---|---|---|
| Baş tutma | [Yaş] | [Not] |
| Desteksiz oturma | [Yaş] | [Not] |
| Yürüme | [Yaş] | [Not] |
| İlk anlamlı kelime | [Yaş] | [Not] |
| İki kelimeli cümle | [Yaş] | [Not] |
| Tuvalet kontrolü (gündüz) | [Yaş] | [Not] |
| Tuvalet kontrolü (gece) | [Yaş] | [Not] |
Sağlık öyküsü
- Bilinen tanılar: [Tanılar]
- Kullanılan ilaçlar: [İlaç adı ve dozu]
- Geçirilmiş ameliyat veya hastane yatışı: [Bilgi]
- Kafa travması, havale, bayılma öyküsü: [Bilgi]
- Alerjiler: [Bilgi]
- Görme ve işitme taraması: [Yapıldı mı, sonucu]
- Ailede bilinen ruhsal ya da gelişimsel tanı: [Bilgi]
Günlük yaşam
Uyku
Yatış saati: [Saat] · Uyanma saati: [Saat] · Uykuya dalma süresi: [Süre]
- Gece uyanması: [Var / Yok — sıklık]
- Kâbus, uykuda konuşma, diş gıcırdatma: [Bilgi]
- Kimin yanında uyuyor: [Bilgi]
Beslenme
- İştah durumu: [Bilgi]
- Seçici yeme: [Var / Yok — hangi besinler]
- Öğün düzeni: [Bilgi]
Ekran ve oyun
- Günlük ekran süresi: [Süre]
- Kullanılan içerik türü: [Bilgi]
- Ekran sınırlandığında tepkisi: [Bilgi]
- Serbest oyun süresi ve tercih ettiği oyunlar: [Bilgi]
Okul yaşamı
| Başlık | Bilgi |
|---|---|
| Okula başlama yaşı ve uyum süreci | [Bilgi] |
| Akademik performans | [Güçlü ve zorlandığı dersler] |
| Ödev süreci | [Kim yardım ediyor, ne kadar sürüyor] |
| Öğretmen geri bildirimi | [Bilgi] |
| Devamsızlık | [Gün sayısı ve nedeni] |
| Akran ilişkileri | [Arkadaş sayısı, dışlanma ya da çatışma] |
| Okulda yaşanan olay | [Disiplin, zorbalık, kaza vb.] |
Aile yapısı ve ilişkiler
- Evde birlikte yaşayan kişiler: [Ad, yaş, yakınlık]
- Kardeş ilişkileri: [Bilgi]
- Ebeveynlerin çalışma düzeni: [Bilgi]
- Çocukla en çok vakit geçiren kişi: [Bilgi]
- Ailede yakın dönemde yaşanan değişiklik: [Taşınma, ayrılık, kayıp, iş değişikliği vb.]
- Ebeveyn tutumlarındaki fark: [Bilgi]
- Kural ve sınır koyma biçimi: [Bilgi]
- İstenmeyen davranışta izlenen yol: [Bilgi]
Davranış ve duygu gözlemi
| Alan | Gözlem | Sıklık |
|---|---|---|
| Öfke tepkileri | [Gözlem] | [Sıklık] |
| Kaygı ve korkular | [Gözlem] | [Sıklık] |
| Ayrılık tepkisi | [Gözlem] | [Sıklık] |
| İçe kapanma | [Gözlem] | [Sıklık] |
| Hareketlilik ve dürtüsellik | [Gözlem] | [Sıklık] |
| Yineleyici davranışlar | [Gözlem] | [Sıklık] |
| Kendine zarar verme | [Gözlem] | [Sıklık] |
Güçlü yanlar ve kaynaklar
- Çocuğun en sevdiği etkinlikler: [Bilgi]
- İyi yaptığını düşündüğü şeyler: [Bilgi]
- Kendini rahat hissettiği kişiler: [Bilgi]
- Ailenin güçlü yanları: [Bilgi]
Ailenin beklentisi
Bu görüşmelerden ne bekliyorsunuz? [Yanıt]
Süreç sonunda nelerin değişmiş olmasını istersiniz? [Yanıt]
Uzmanın ilk değerlendirmesi
[Görüşmeden edinilen ilk izlenim, öne çıkan alanlar, planlanan değerlendirme adımları.]
| Alan | Plan |
|---|---|
| Uygulanacak ölçme araçları | [Araç adı] |
| Okul ile iletişim | [Planlanıyor / Planlanmıyor] |
| Yönlendirme | [Gerekli / Gerekli değil — nereye] |
| Bir sonraki görüşme | [Tarih] |
İmza
| Taraf | Ad soyad | Tarih | İmza |
|---|---|---|---|
| Bilgiyi veren ebeveyn | [Ad soyad] | [Tarih] | |
| Uzman | [Uzmanın adı ve unvanı] | [Tarih] |
Değişiklikleriniz bu tarayıcıda saklandı; sayfaya sonra döndüğünüzde de burada olur.
İndirilen dosya sayfadaki güncel metni içerir; düzenlemeleriniz ve doldurduğunuz alanlar dosyaya işlenir.
Bu şablonu uyarlarken
Formu ebeveyne tek başına doldurtmak yerine görüşme sırasında birlikte ilerlemek daha verimlidir; verilen yanıtların ardındaki örnekleri sorabilirsiniz. Boşanmış ya da ayrı yaşayan ebeveynlerde her ikisinin de görüşe katılması, çocuğun farklı ortamlardaki işleyişini görmenizi sağlar. Çocuğun duyabileceği bir ortamda hassas başlıkları açmayın. Formu çocuğun kendi görüşmesinden elde ettiğiniz bilgilerle birlikte değerlendirin.
Sık Sorulan Sorular
Formu ebeveyne evde doldurması için verebilir miyim?
Kimlik ve gelişim basamakları gibi bölümler evde doldurulabilir, çünkü ebeveyn sağlık karnesine bakma imkânı bulur. Ancak aile ilişkileri, davranış gözlemi ve beklenti bölümlerini görüşmede birlikte ele almak daha doğrudur. Yazılı yanıtların ardındaki somut örnekleri sormadan tablo eksik kalır.
Ayrı yaşayan ebeveynlerin ikisiyle de görüşmeli miyim?
Mümkünse evet. Çocuk iki evde farklı işleyebilir ve tek taraflı bilgi yanıltıcı olabilir. Görüşmeleri ayrı yapmak çoğu zaman daha verimlidir. Velayet ve onam konusunda hukuki durumu baştan netleştirin; tedaviye başlamak için gereken onamın kimden alınacağı velayet düzenine bağlıdır.
Çocuk görüşmede yanımızda olmalı mı?
İlk ebeveyn görüşmesini çocuk olmadan yapmak daha uygundur. Ebeveyn kaygılarını rahat anlatır, çocuk da kendisi hakkında konuşulurken dinlemek zorunda kalmaz. Çocuğun kendi görüşmesi ayrıca planlanır ve ona süreç yaşına uygun bir dille anlatılır.
Ebeveyn bazı soruları yanıtlamak istemezse ne yapmalıyım?
Zorlamayın ve yanıtlanmadığını forma not edin. Çoğu zaman utanç, suçluluk ya da güven sorunu vardır ve konu ilerleyen görüşmelerde açılır. Yanıtlanmayan alan değerlendirme için kritikse, bunun neden önemli olduğunu açıklayıp tekrar sorabilirsiniz. Eksik bilginin değerlendirmeyi nasıl sınırladığını da kayda geçirin.