Klinik Değerlendirme ve İlk Görüşme (Anamnez) Formu Örneği

Klinik: [Kliniğin adı]
Görüşmeyi yapan uzman: [Uzmanın adı ve unvanı]
Görüşme tarihi: [Tarih]
Dosya numarası: [Dosya numarası]
Görüşme biçimi: ☐ Yüz yüze ☐ Uzaktan (görüntülü) ☐ Telefon
Görüşme süresi: [Dakika]

Doldurma notu: Kutucuklar işaretlenir, boş alanlara serbest metin yazılır. Danışanın kendi sözleri tırnak içinde aktarılır; yorum ve gözlem, aktarılan bilgiden ayrı tutulur. Doldurulmayan başlığa “sorgulanmadı” yazılır, boş bırakılmaz.

1. Kimlik ve İletişim Bilgileri

Bu formdaki bilgiler 6698 sayılı KVKK m.6 kapsamında özel nitelikli (sağlık) kişisel veridir. Görüşmeye başlanmadan önce m.10 uyarınca aydınlatma yapılmış olmalıdır.
☐ Aydınlatma metni verildi ve sözlü olarak açıklandı
☐ Açık rıza formu imzalandı (gereken hâllerde)
☐ Uzaktan görüşme için ayrı onam alındı (uzaktan görüşme yapıldıysa)

2. Başvuru Nedeni ve Yakınmanın Öyküsü

Danışanın kendi ifadesiyle başvuru nedeni: “[Danışanın sözleri]”

• Başlangıç ve süre: Belirtiler ne zaman başladı, ilk kez mi yaşanıyor? [Açıklama]
• Seyir: ☐ Sürekli ☐ Dalgalı ☐ Ataklar hâlinde ☐ Giderek artan
• Şiddet (danışanın kendi puanı, 0-10): [Puan]
• Tetikleyen olaylar ve yaşam değişiklikleri: [Açıklama]
• Hafifleten ve ağırlaştıran etmenler: [Açıklama]
• İşlevselliğe etkisi: ☐ İş / okul ☐ İlişkiler ☐ Öz bakım ☐ Uyku ☐ İştah ☐ Cinsel yaşam — [Açıklama]
• Bugüne kadar denenenler: [Kendi başa çıkma yolları, önceki başvurular]
• Neden şimdi başvurdu? [Açıklama]
• Danışanın beklentisi ve hedefi: [Açıklama]

3. Psikiyatrik Öykü

☐ Önceki psikiyatrik değerlendirme yok ☐ Var (aşağıdaki tabloya işlenir)

• Psikiyatrik yatış: ☐ Yok ☐ Var — [Sayı, yıl, süre]
• Önceki psikoterapi deneyimi: ☐ Yok ☐ Var — [Yaklaşım, süre, danışanın değerlendirmesi]
• Geçmişte intihar girişimi veya kendine zarar verme: ☐ Yok ☐ Var — [Zaman, yöntem, sonrasında alınan yardım]
• Başkasına yönelik şiddet öyküsü: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]

4. Tıbbi Öykü ve Kullanılan İlaçlar

• Kronik hastalıklar: ☐ Tiroid ☐ Diyabet ☐ Kalp-damar ☐ Nörolojik (epilepsi, migren vb.) ☐ Kafa travması / bilinç kaybı ☐ Diğer: [Açıklama]
• Geçirilmiş ameliyat ve önemli hastalıklar: [Açıklama]
• Alerjiler: [Açıklama]
• Gebelik / emzirme / doğum sonrası dönem: ☐ Hayır ☐ Evet — [Açıklama]
• Uyku, iştah ve kilo değişimi (son üç ay): [Açıklama]
• Son tıbbi kontrol ve tetkikler: [Tarih ve sonuç, biliniyorsa]

Bitkisel ürünler ve takviyeler de sorulur. Ruhsal belirtiye yol açabilecek tıbbi durum kuşkusu varsa hekim değerlendirmesi planlanır.

5. Aile Öyküsü

• Birinci ve ikinci derece akrabalarda ruhsal hastalık: ☐ Yok ☐ Var ☐ Bilinmiyor — [Kim, ne, tedavi görüp görmediği]
• Ailede intihar veya intihar girişimi: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]
• Ailede alkol veya madde kullanım sorunu: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]
• Ailede nörolojik veya kalıtsal hastalık: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]
• Aile yapısı ve danışanın ailedeki konumu: [Anne, baba, kardeşler; sağ / vefat; ilişkinin niteliği]

Gerekirse soy ağacı çizimi için ayrı sayfa eklenir.

6. Madde Kullanımı

• Azaltma çabası, kontrol kaybı veya yoksunluk belirtisi: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]
• Kullanıma bağlı sağlık, iş, ilişki veya hukuki sorun: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]
• Kumar, oyun veya benzeri davranışsal bağımlılık belirtileri: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]

7. Psikososyal Öykü

Gelişim ve eğitim

Doğum ve erken çocukluk dönemine ilişkin bilinen sorunlar, okul başarısı, öğrenme veya dikkat güçlükleri, akran ilişkileri: [Açıklama]

İş ve ekonomik durum

Çalışma öyküsü, iş değişikliklerinin sıklığı ve nedeni, mevcut iş doyumu, gelir yeterliliği ve borç yükü: [Açıklama]

İlişkiler ve aile yaşamı

Mevcut ilişki durumu ve niteliği, çocuklar (yaşları, bakım sorumluluğu), önemli ayrılık veya kayıplar, cinsel yaşamla ilgili yakınma: [Açıklama]

Destek sistemi ve yaşam koşulları

Zor zamanda başvurduğu kişiler, sosyal çevre, inanç ve kültürel bağlar, barınma durumu, kimlerle yaşadığı, günlük düzeni ve boş zaman etkinlikleri: [Açıklama]

Hukuki durum

Süren dava, adli süreç veya kısıtlılık kararı: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]

8. Travma Öyküsü

Bu bölüm ayrıntı toplama değil tarama amaçlıdır. Danışan anlatmak istemediğinde durulur; ayrıntı, güven ilişkisi kurulduktan sonra ve danışanın hızıyla alınır.

• Çocuklukta ihmal veya istismar: ☐ Fiziksel ☐ Duygusal ☐ Cinsel ☐ İhmal ☐ Yok ☐ Konuşmak istemiyor
• Yetişkinlikte: ☐ Yakın ilişkide şiddet ☐ Cinsel saldırı ☐ Kaza / afet ☐ Ani kayıp ☐ Savaş, göç, zorla yerinden edilme ☐ Ciddi tıbbi olay ☐ Tanık olma ☐ Yok
• Olayın zamanı ve süresi: [Açıklama]
• Bugünkü etkisi: ☐ İstenmeyen anılar / kâbuslar ☐ Kaçınma ☐ Aşırı uyarılma, irkilme ☐ Duygusal küntlük ☐ Belirgin etki yok — [Açıklama]
• Hâlen süren şiddet veya tehdit: ☐ Yok ☐ Var — güvenlik değerlendirmesi ve yönlendirme yapıldı ☐

9. Mental Durum Muayenesi

10. Risk Taraması

Kendine zarar verme ve intihar

• Ölüm veya intihar düşüncesi (son bir ay): ☐ Yok ☐ Pasif (“keşke olmasam”) ☐ Aktif
• Plan: ☐ Yok ☐ Belirsiz ☐ Belirli — Niyet: ☐ Yok ☐ Var — Araca erişim: ☐ Yok ☐ Var
• Son bir yıl içinde girişim: ☐ Yok ☐ Var — [Açıklama]
• Kendine zarar verme davranışı (kesme, yakma vb.): ☐ Yok ☐ Var
• Koruyucu etmenler: [Sorumluluklar, bağlar, inançlar, gelecek planları]

Başkasına zarar verme

• Başkasına zarar verme düşüncesi: ☐ Yok ☐ Var — Hedef: [Açıklama]
• Yakın dönemde şiddet davranışı veya silaha erişim: ☐ Yok ☐ Var

Diğer risk alanları

• Öz bakımı sürdürememe, ihmal edilme veya sömürülme riski: ☐ Yok ☐ Var
• Bakımından sorumlu olduğu çocuk veya bağımlı kişi var mı? ☐ Hayır ☐ Evet — riskin bu kişilere yansıması: [Açıklama]

Değerlendirilen risk düzeyi: ☐ Düşük ☐ Orta ☐ Yüksek
Alınan önlem: ☐ Güvenlik planı hazırlandı ☐ Yakını bilgilendirildi (danışanın bilgisi dâhilinde) ☐ Acil psikiyatrik değerlendirmeye yönlendirildi ☐ 112 acil çağrı hattı ve en yakın acil servis bilgisi verildi

Yüksek risk saptandığında danışan yalnız bırakılmaz; ilk görüşme sonlandırılmadan acil yönlendirme yapılır ve gerekirse 112 aranır.

11. Ön Formülasyon

Bu bölüm tanı değil, ilk görüşme sonunda oluşturulan çalışma hipotezidir; sonraki görüşmelerde güncellenir.

• Yatkınlaştıran etmenler: [Kalıtsal yük, erken yaşantılar, kişilik özellikleri]
• Tetikleyen etmenler: [Yakın dönem stres kaynakları ve kayıplar]
• Sürdüren etmenler: [Kaçınma, ilişki örüntüleri, madde kullanımı, tıbbi durum]
• Koruyucu etmenler ve güçlü yanlar: [Destek, beceriler, motivasyon]
• Ön izlenim: [Belirti kümesi ve öne çıkan sorun alanı]
• Ayırıcı değerlendirmede düşünülecekler: [Tıbbi neden, madde etkisi, eşlik eden durumlar]

12. Plan

• Ek değerlendirme: ☐ Belirti tarama ölçekleri (depresyon, kaygı vb.) ☐ Kişilik değerlendirmesi ☐ Bilişsel tarama ☐ Yakından bilgi alma (danışanın onayıyla)
• Tıbbi yönlendirme: ☐ Gerekmiyor ☐ Aile hekimi ☐ Psikiyatri hekimi ☐ Diğer branş: [Açıklama]
• Önerilen yaklaşım: ☐ Psikoterapi — [Yaklaşım] ☐ İlaç değerlendirmesi ☐ Psikososyal destek ☐ İzlem
• Seans sıklığı ve öngörülen süre: [Açıklama]
• Güvenlik planı ve acil durumda yapılacaklar danışanla paylaşıldı: ☐ Evet ☐ Gerekli görülmedi
• Danışanla birlikte belirlenen ilk hedefler: [Açıklama]
• Sonraki randevu: [Tarih ve saat]

Görüşmeyi yapan uzman: [Uzmanın adı ve unvanı]
İmza: ______________
Tarih: [Tarih]

Bu form meslek sırrı kapsamındaki bilgileri içerir; kliniğin saklama ve erişim kurallarına göre korunur, danışanın açık rızası veya yasal zorunluluk olmadan üçüncü kişilerle paylaşılmaz.