Seans Notu ve Klinik Gözlem Kayıt Formu (SOAP Formatı)

Formun Amacı ve Kullanım Alanı

Bu form, her görüşmenin ardından doldurulan seans notunu tek bir düzende toplar. SOAP kısaltması dört bölümün baş harflerinden gelir: Subjektif, Objektif, Değerlendirme (Assessment) ve Plan. Bu düzen, danışanın söylediğini, uzmanın gözlemlediğini, bu ikisinden çıkarılan klinik yorumu ve bir sonraki adımı birbirinden ayırır.

Form; bireysel psikoterapi, psikiyatrik izlem görüşmesi ve çevrim içi seanslar için ortaktır. Her seans için ayrı bir sayfa açılır; önceki seans notu değiştirilmez, gerekirse tarihli bir ek düşülür.

Seans Başlık Bilgileri

Görüntülü görüşmelerde kullanılan platform, yaşanan bağlantı sorunları ve danışanın kimliğinin nasıl doğrulandığı bir cümleyle yazılır. Uzaktan sağlık hizmeti kapsamında çalışan kurumlar için Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik (10 Şubat 2022) ayrıca kayıt ve bilgi güvenliği yükümlülükleri getirir; kapsamda olup olmadığınızı ve güncel hükümleri kontrol edin.

S – Subjektif: Danışanın Kendi Anlatımı

Bu bölüm danışanın ağzından çıkanı taşır. Seansa getirdiği konu, geçen görüşmeden bu yana yaşadıkları, belirtilerin seyrine dair kendi ifadesi, uyku, iştah, ilaç kullanımı ve ev ödevine ilişkin geri bildirimi buraya yazılır. Uzmanın yorumu bu bölüme girmez.

Danışanın çarpıcı bir cümlesi kısa ve tırnak içinde aktarılabilir; ancak tüm anlatımı kelimesi kelimesine yazmak gerekmez. Amaç, danışanın bakış açısını sonradan okuyan kişinin de anlayabileceği bir özet bırakmaktır.

• Ana yakınma / seans gündemi: [ ]
• Geçen seanstan bu yana değişim: [ ]
• Belirtilere dair öz bildirim (uyku, iştah, enerji, kaygı düzeyi): [ ]
• İlaç uyumu ve yan etki bildirimi (varsa): [ ]
• Ev ödevine dair geri bildirim: [ ]

O – Objektif: Gözlem ve Ölçüm

Bu bölüme uzmanın gördüğü, saydığı ve ölçtüğü şeyler yazılır. Görünüm ve öz bakım, göz teması, konuşma hızı ve tonu, gözlenen duygulanım, psikomotor etkinlik, düşünce akışı ve seans içindeki iş birliği düzeyi buraya girer. “Danışan mutsuzdu” yerine “göz teması azalmış, konuşma yavaş ve düşük sesli, gözleri iki kez doldu” biçiminde somut betimleme tercih edilir.

Uygulanan ölçeklerin adı, bu seanstaki puanı ve önceki puanla farkı tabloya işlenir. Seans içinde yürütülen teknikler ve danışanın bunlara verdiği gözlenen tepki de bu bölümün konusudur.

Ölçek Puanları

Gözlem Alanları

• Görünüm, davranış, göz teması: [ ]
• Konuşma ve düşünce akışı: [ ]
• Gözlenen duygulanım: [ ]
• Seans içinde uygulanan teknik / müdahale: [ ]
• Gözlenen tepki ve katılım düzeyi: [ ]

A – Değerlendirme: Klinik Yorum

Subjektif ve objektif veriler burada bir araya getirilir. Danışanın tedavi hedeflerine göre nerede olduğu, hangi sorun alanının öne çıktığı, ilerleme ya da gerileme olduğuna dair kanı ve bu kanının dayanağı kısa cümlelerle yazılır. Kesinleşmemiş bir düşünce varsa “çalışma formülasyonu” olduğu belirtilir; olasılık düzeyindeki yargılar tanı gibi yazılmaz.

Tedavi planından sapma varsa nedeni buraya not edilir. Bu bölüm, notu sonradan okuyan bir meslektaşın “uzman neden böyle düşündü” sorusuna yanıt bulabileceği yerdir.

• Hedeflere göre gidiş: ☐ İlerliyor ☐ Durağan ☐ Geriliyor
• Öne çıkan sorun alanı: [ ]
• Değerlendirmenin dayanağı (hangi veriye göre): [ ]
• Çalışma formülasyonuna eklenen / değişen nokta: [ ]

P – Plan: Bir Sonraki Adım

Plan bölümü, seansın sonunda kararlaştırılan somut adımları listeler. Üzerinde çalışılmaya devam edilecek hedef, bir sonraki seansta kullanılması düşünülen yöntem, gerekiyorsa başka bir uzmana yönlendirme ve aile ya da okul gibi üçüncü taraflarla planlanan iletişim buraya yazılır. Ev ödevi ve randevu bilgisi ayrı bölümde tutulur.

İlaç düzenlemesine ilişkin karar yalnız hekim tarafından yazılır. Psikolog, danışanın ilaçla ilgili bildirimini Subjektif bölümde aktarır ve gerekirse hekime yönlendirmeyi Plan bölümüne not eder.

• Sonraki seansın odağı: [ ]
• Planlanan yöntem / teknik: [ ]
• Yönlendirme veya konsültasyon: ☐ Gerekmiyor ☐ [Uzmanlık alanı]
• Üçüncü tarafla iletişim (danışanın izniyle): ☐ Yok ☐ [Kim, hangi konuda]
• Tedavi planında güncelleme: ☐ Yok ☐ Var: [ ]

Risk Kontrol Satırı

Risk satırı her seans notunda doldurulur; “sorulmadı” seçeneği yoktur. Riskin bulunmadığı seanslarda tek bir işaret yeterlidir. Risk saptandığında ise ne sorulduğu, danışanın ne dediği, hangi koruyucu adımın atıldığı ve kimin bilgilendirildiği yazılır. Yakın tehlike durumunda 112 ile iletişim kurulur ve bu adım saati belirtilerek kaydedilir.

Güvenlik planı: ☐ Mevcut, gözden geçirildi ☐ Bu seansta oluşturuldu ☐ Gerekmiyor

Ev Ödevi ve Sonraki Randevu

• Verilen ev ödevi: [Kısa ve gözlemlenebilir biçimde yazın; örn. “üç gün uyku günlüğü tutma”]
• Ödev danışanla birlikte kararlaştırıldı: ☐ Evet ☐ Hayır
• Sonraki randevu tarihi ve saati: [Tarih, saat]
• Sonraki randevu biçimi: ☐ Yüz yüze ☐ Görüntülü ☐ Telefon
• Seanslar arası iletişim kuralı hatırlatıldı: ☐ Evet

İyi Bir Seans Notunun İlkeleri

Kısa yazın. Bir seans notu çoğu zaman yarım sayfayı geçmez. Uzun anlatı yerine, sonradan bakıldığında seansın ne için yapıldığını ve neyin değiştiğini gösteren cümleler yeterlidir.

Olgusal yazın. Gördüğünüz ile düşündüğünüzü ayırın; gözlemi Objektif, yorumu Değerlendirme bölümüne koyun. Yorumu yazarken hangi veriye dayandığını bir cümleyle belirtin.

Yargısız yazın. “Manipülatif”, “dirençli”, “isteksiz” gibi etiketler yerine davranışı betimleyin: “ödevi iki haftadır getirmedi, nedeni sorulduğunda iş yoğunluğunu belirtti.” Bu yaklaşım klinik açıdan daha yararlıdır ve kaydı başka bir okuyucu gördüğünde savunulabilir kalır.

Danışanın okuyabileceği dilde yazın. Danışan, 6698 sayılı KVKK m.11 uyarınca kendisine ait kişisel verilere erişim isteme hakkına sahiptir. Notu yazarken bir gün danışanın karşısında okuyabileceğinizi varsayın; bu ölçüt dilin saygılı ve açık kalmasını sağlar.

Zamanında ve değiştirmeden yazın. Not, seans bittikten sonra aynı gün tamamlanır. Sonradan eklenen bilgiler tarih ve saat düşülerek ek olarak yazılır, eski kayıt silinip üzerine yazılmaz. Üçüncü kişilere ait ayrıntılar, tedavi için gerekli olanın ötesine geçmez.

Doldurulmuş Kısa Örnek

Başlık: Dosya kodu D-0417, seans 6/12, [Tarih], 14:00–14:50 (50 dk), yüz yüze, yalnız danışan, terapi seansı.

S: Danışan haftanın “geçen haftadan iyi” geçtiğini söyledi. Uyku günlüğünü beş gün tuttuğunu, uykuya dalma süresinin ortalama kırk dakikadan yirmi dakikaya indiğini bildirdi. İş yerinde bir toplantıda konuşmaktan kaçındığı bir anı anlattı; “yine sesim titreyecek diye korktum” dedi. İlaç kullanımı yok.

O: Bakımlı görünüm, göz teması yeterli, konuşma olağan hız ve tonda. Toplantı anısını anlatırken ellerini sık sık ovuşturdu, sonra rahatladı. Kaygı belirti ölçeği: 14 (önceki seans 19). Seans içinde kaçınma durumu için bilişsel kayıt birlikte dolduruldu; danışan alternatif düşünce üretmede etkin katılım gösterdi.

A: Uyku hedefinde ölçülebilir ilerleme var. Sosyal kaygı bileşeninde belirti puanı düşmekle birlikte kaçınma davranışı sürüyor; bu değerlendirme öz bildirim ile ölçek puanının aynı yönde olmasına dayanıyor. Çalışma formülasyonunda değişiklik yok.

P: Sonraki seansta kademeli maruz kalma hiyerarşisinin ilk basamağı birlikte planlanacak. Yönlendirme gerekmiyor; tedavi planında güncelleme yok.

Risk satırı: Kendine zarar düşüncesi yok, başkasına zarar riski yok, madde kullanımı yok; güvenlik planı gerekmiyor.

Ev ödevi ve randevu: Uyku günlüğüne devam; bir toplantıda tek cümlelik katkı yapmayı denemek ve öncesi-sonrası kaygı düzeyini 0–10 arasında not etmek. Ödev birlikte kararlaştırıldı. Sonraki randevu: [Tarih], 14:00, yüz yüze.

Kayıt, Gizlilik ve Saklama

Seans notu, 6698 sayılı KVKK m.6 kapsamında özel nitelikli kişisel veri sayılan sağlık verisi içerir. Kağıt notlar kilitli dolapta, dijital notlar yalnız yetkili kişinin erişebildiği ve erişimin kayıt altına alındığı bir ortamda tutulur. Notun kopyası kişisel telefonlarda ya da mesajlaşma uygulamalarında dolaşmaz.

Danışanın sırrını saklamak meslek etiğinin yanı sıra ceza hukukunun da konusudur; kamu görevlisi sıfatıyla çalışan uzmanlar için TCK m.258 bu yükümlülüğü ayrıca düzenler. Not içeriği, danışanın yazılı izni ya da yasal zorunluluk olmaksızın üçüncü kişilerle paylaşılmaz. Çocuk ve ergen danışanlarda velinin bilgi talebi, TMK velayet hükümleri ile çocuğun yüksek yararı birlikte gözetilerek karşılanır ve hangi bilginin paylaşıldığı nota düşülür. Saklama süreleri meslek grubuna ve kurum türüne göre değişir; güncel mevzuatı ve bağlı olduğunuz kurumun yönergesini kontrol edin.

Notu yazan: [Uzmanın adı ve unvanı]
Yazım tarihi ve saati: [Tarih, saat]
İmza: ______________

Süpervizör / sorumlu hekim (uygulanıyorsa): [Adı ve unvanı]
İmza: ______________