Tele-Tıp (Online Psikiyatri) Görüşme Uygunluk Formu
Bu form, psikiyatri hekiminin bir hastayla görüntülü görüşme yapmaya karar vermeden önce doldurduğu yazılı ön değerlendirmedir. Akut risk, görüşmenin niteliği, ilaç durumu, teknik ve mahremiyet koşulları, kimlik doğrulama ve acil durum planı tek belgede toplanır; sonunda uygun, koşullu uygun veya yüz yüze gerekli kararı kayda geçer. Her yeni görüşme dizisinde ve klinik tablo değiştiğinde yeniden doldurulur.
- Sayfada düzenlenebilir
- Word
- Güncelleme: 19 Eylül 2026
- 1.212 kelime
ÖNEMLİ UYARI: Bu sayfada yer alan belge, ruh sağlığı profesyonellerine fikir vermesi amacıyla hazırlanmış bir örnek taslaktır. Hukuki veya resmi bir tavsiye niteliği taşımaz. Kullanmadan önce kendi kliniğinizin süreçlerine göre uyarlamanız ve hukuki danışmanlık almanız önerilir.
Belge metni
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Klinik | [Kliniğin adı] |
| Değerlendirmeyi yapan hekim | [Uzmanın adı ve unvanı] |
| Değerlendirme tarihi | [Tarih] |
| Planlanan görüşme tarihi ve saati | [Tarih ve saat] |
| Dosya / protokol numarası | [Numara] |
Formun amacı
Bu form, psikiyatri hekiminin bir hastayla görüntülü görüşme yapmaya karar vermeden önce doldurduğu klinik ve idari bir ön değerlendirmedir. Amaç, uzaktan görüşmenin hasta için güvenli, hukuken uygun ve teknik olarak sürdürülebilir olup olmadığını yazılı bir ölçüte bağlamaktır. Form, hastaya imzalatılan onam belgesinin yerine geçmez; onam ayrı bir belgeyle alınır. Her görüşme dizisinin başında ve klinik tablo değiştiğinde yeniden doldurulması önerilir.
1. Hasta bilgileri ve bulunduğu yer
| Bilgi | Kayıt |
|---|---|
| Ad ve soyad | [Hastanın adı] |
| Doğum tarihi | [Tarih] |
| İletişim telefonu | [Telefon] |
| E-posta | [E-posta] |
| Görüşme sırasında bulunacağı il / ilçe | [İl / ilçe] |
| Türkiye sınırları içinde mi? | ☐ Evet ☐ Hayır (ülke: ______) |
| Başvuru durumu | ☐ Kayıtlı hasta ☐ Yeni başvuru ☐ Sevkle geldi |
| Görüşmeye yakını katılacak mı? | ☐ Hayır ☐ Evet (kim: ______) |
Hastanın görüşme anında fiziksel olarak nerede bulunacağı mutlaka sorulur ve yazılır. Bu bilgi, acil müdahale gerektiğinde yerel ekiplerin yönlendirilmesi için gerekir. Yurt dışında bulunan hastalarda hizmetin hangi ülkenin kurallarına tabi olacağı ayrı bir hukuki soru doğurur; böyle bir durumda kurumunuzun politikasını ve güncel mevzuatı görüşme öncesinde kontrol edin.
2. Klinik uygunluk ölçütleri
2.1 Akut risk taraması
Aşağıdaki maddeler, görüşme öncesi telefon ön görüşmesi, önceki kayıtlar veya sevk yazısı temel alınarak işaretlenir. Herhangi bir satırda "Evet" işaretlenmesi, tek başına yüz yüze değerlendirme gerekçesi olabilir. "Bilinmiyor" yanıtları görüşme başında açıklığa kavuşturulur.
| Ölçüt | Evet | Hayır | Bilinmiyor |
|---|---|---|---|
| Son bir ay içinde intihar düşüncesi, planı veya girişimi | ☐ | ☐ | ☐ |
| Kendine veya başkasına zarar verme riski | ☐ | ☐ | ☐ |
| Aktif psikotik belirtiler veya ağır yönelim bozukluğu | ☐ | ☐ | ☐ |
| Ağır manik tablo veya ciddi ajitasyon | ☐ | ☐ | ☐ |
| Alkol veya madde etkisinde görüşme olasılığı, yoksunluk belirtileri | ☐ | ☐ | ☐ |
| Yeme davranışına bağlı tıbbi risk (belirgin kilo kaybı, bayılma) | ☐ | ☐ | ☐ |
| Görüşmeyi sürdürmeyi güçleştiren bilişsel bozulma | ☐ | ☐ | ☐ |
| Fizik muayene, laboratuvar veya nörolojik değerlendirme gereği | ☐ | ☐ | ☐ |
2.2 Görüşmenin niteliği
- ☐ İlk muayene (hasta bu hekim tarafından daha önce yüz yüze görülmemiş)
- ☐ Kontrol görüşmesi (tanı ve tedavi planı yüz yüze görüşmede oluşturulmuş)
- ☐ Psikoterapi seansı veya danışmanlık
- ☐ Rapor, belge veya adli amaçlı değerlendirme talebi
İlk muayenenin uzaktan yapılması kesin olarak dışlanmaz; ancak ayırıcı tanı için fizik muayene gerekebileceği ve hekim-hasta ilişkisinin henüz kurulmadığı göz önünde tutulur. Rapor ve adli değerlendirme talepleri çoğunlukla yüz yüze değerlendirme gerektirir; bu tür taleplerde kurumunuzun belge düzenleme kurallarını ve ilgili mevzuatı ayrıca kontrol edin.
2.3 İlaç tedavisi
- ☐ İlaç kullanmıyor, ilaç planlanmıyor
- ☐ Yeni ilaç başlanması düşünülüyor
- ☐ Mevcut tedavi devam ediyor, doz değişikliği yok
- ☐ Doz artışı, ilaç değişimi veya kesilme planlanıyor
- ☐ Kırmızı veya yeşil reçeteye tabi ilaç gerekiyor ya da kullanıyor
- ☐ Düzenli kan düzeyi veya laboratuvar izlemi gereken ilaç kullanıyor (son tetkik tarihi: ______)
Yeni ilaç başlangıcı, yan etki izlemi ve doz ayarlaması gereken dönemlerin yüz yüze yürütülmesi klinik açıdan daha güvenlidir. Kırmızı ve yeşil reçeteye tabi ilaçların reçetelenmesi özel kurallara bağlıdır; bu form açısından bu ilaçların söz konusu olduğu görüşmeler yüz yüze öncelikli kabul edilir ve uzaktan hizmet kapsamında reçete düzenlenebilirliği güncel mevzuattan kontrol edilir. Laboratuvar izlemi gereken tedavilerde son tetkik tarihi kayda geçirilir.
2.4 Diğer klinik hususlar
- ☐ Hasta 18 yaşın altında; velayet sahibinin onayı ve görüşmede bulunma düzeni belirlendi
- ☐ Hastanın karar verme yeterliliğine ilişkin kuşku yok
- ☐ İşitme, görme veya konuşma güçlüğü nedeniyle görüntülü görüşmede iletişim sorunu beklenmiyor
- ☐ Hasta uzaktan görüşmeyi kendisi tercih ediyor, üçüncü kişilerin baskısı altında değil
Çocuk ve ergenlerde onay, Türk Medeni Kanunu'nun velayet hükümlerine göre velayet sahibinden alınır; ayrı yaşayan ailelerde velayetin kimde olduğu sorulur ve kayda geçirilir. Ergenin görüşmenin bir bölümünde tek başına kalması planlanıyorsa bu düzen ebeveynle önceden konuşulur.
3. Teknoloji ve mahremiyet koşulları
| Koşul | Sağlandı | Sağlanmadı |
|---|---|---|
| Hasta, görüntülü görüşmeyi taşıyacak cihaza ve bağlantıya sahip | ☐ | ☐ |
| Hastanın görüşme yapacağı ortam başkaları tarafından duyulmayacak biçimde ayrılmış | ☐ | ☐ |
| Hekimin bulunduğu oda kapalı, üçüncü kişilerin girişi engellenmiş | ☐ | ☐ |
| Kullanılan platform şifreli ve kurumun onayladığı bir uygulama | ☐ | ☐ |
| Görüşmenin kayıt altına alınmayacağı bildirildi (ya da kayıt için ayrı yazılı onay alındı) | ☐ | ☐ |
| Bağlantı kesilirse aranacak telefon numarası karşılıklı belirlendi | ☐ | ☐ |
| Hasta kulaklık kullanabiliyor veya odada tek başına | ☐ | ☐ |
Ekran görüntüsü alınmaması, üçüncü kişilerin görüşmeye dahil edilmemesi ve ortak kullanılan cihazlarda oturumun kapatılması gibi kurallar hastaya açıkça anlatılır. Hastanın ev ortamında mahremiyeti sağlayamadığı durumlarda (aile içi şiddet öyküsü, kalabalık hane gibi) görüşmenin içeriği sınırlanır veya yüz yüze görüşme önerilir. Platform seçimi ve kayıt politikası, kurumun aydınlatma metniyle uyumlu olmalıdır.
4. Kimlik doğrulama
Uzaktan görüşmede karşıdaki kişinin gerçekten kayıtlı hasta olduğu doğrulanmadan klinik bilgi paylaşılmaz. Aşağıdaki yöntemlerden en az biri uygulanır ve hangisinin kullanıldığı işaretlenir.
- ☐ Görüşme başında kimlik belgesinin kameraya gösterilmesi ve kayıttaki bilgilerle eşleştirme
- ☐ Kayıtlı telefon numarasına gönderilen tek kullanımlık doğrulama kodu
- ☐ Kurumun hasta portalı veya randevu sistemi üzerinden kimliği doğrulanmış giriş
- ☐ Daha önce yüz yüze görülmüş hastanın görüntü ve sesle tanınması
Kimlik belgesinin görüntüsü saklanmaz; yalnızca doğrulamanın yapıldığı not edilir. Kimlik numarasının tamamı forma yazılmaz, gerekiyorsa son haneler kullanılır. Bu yaklaşım hem veri minimizasyonu ilkesine hem de yönetmeliğin kimlik doğrulama beklentisine uygundur.
5. Acil durum planı
| Bilgi | Kayıt |
|---|---|
| Görüşme anında bulunacağı açık adres | [Adres] |
| Acil durumda ulaşılacak yakını (ad, yakınlık derecesi) | [Ad, yakınlık] |
| Yakının telefon numarası | [Telefon] |
| Yakının gerektiğinde aranmasına hasta onay verdi mi? | ☐ Evet ☐ Hayır |
| Bulunduğu ile en yakın acil servis (biliniyorsa) | [Kurum adı] |
Görüşme sırasında akut risk ortaya çıkarsa hekim bağlantıyı kesmez; hastayı hatta tutarak 112'yi aramasını sağlar ya da hastanın onayı çerçevesinde belirlenen yakınına ulaşır. Hastanın yakın bilgisi vermeyi reddetmesi, uzaktan görüşmenin uygunluğunu doğrudan etkiler ve karar bölümünde gerekçe olarak yazılır. Acil plan, görüşme başında hastaya kısaca hatırlatılır.
6. Hastaya yapılan bilgilendirme
- ☐ Uzaktan görüşmenin sınırları (fizik muayene yapılamaması, teknik aksaklık olasılığı) anlatıldı
- ☐ Sağlık verilerinin hangi sistemde ve ne süreyle saklanacağı aydınlatma metniyle bildirildi
- ☐ Görüşmeyi istediği an sonlandırabileceği ve yüz yüze görüşme isteyebileceği söylendi
- ☐ Ücret, iptal ve makbuz düzeni yazılı olarak paylaşıldı
- ☐ Uzaktan görüşme için ayrı onam formu imzalandı veya elektronik olarak onaylandı
Bilgilendirme, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 10. maddesi ve Aydınlatma Yükümlülüğü Tebliği çerçevesinde yapılır. Sağlık verisi özel nitelikli kişisel veri olduğundan (m.6) işleme dayanağı ve saklama düzeni açık olmalı; hastanın 11. madde kapsamındaki hakları hatırlatılmalıdır.
7. Karar
| Karar | İşaret | Açıklama |
|---|---|---|
| Uygun | ☐ | Akut risk yok; teknik ve mahremiyet koşulları sağlanmış; kimlik doğrulama ve acil plan tamam. |
| Kısmen uygun (koşullu) | ☐ | Görüşme yapılabilir; ancak aşağıda yazılan koşullar sağlanmalı veya görüşmenin kapsamı sınırlanmalı. |
| Yüz yüze gerekli | ☐ | Uzaktan görüşme uygun değil; hastaya yüz yüze randevu veya sevk önerildi. |
Karar gerekçesi: ______________________________________________
Koşullu uygunlukta belirlenen koşullar (örneğin yakının görüşme sırasında evde bulunması, ilk görüşmenin yalnızca değerlendirme amaçlı olması, iki hafta içinde yüz yüze kontrol): ______________________________________________
Yüz yüze önerildiğinde yönlendirme: ☐ Kliniğimize randevu ☐ Bulunduğu ilde bir kuruma sevk ☐ Acil servis veya 112 yönlendirmesi
Yeniden değerlendirme tarihi: [Tarih]
8. Mevzuat hatırlatması
Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik 10 Şubat 2022 tarihinde Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Yönetmelik, uzaktan sağlık hizmetinin faaliyet izni almış sağlık tesisleri tarafından, Bakanlıkça belirlenen bilgi sistemi üzerinden ve hastanın rızasıyla sunulmasını öngörür; kimlik doğrulama, mahremiyet ve kayıt konularında yükümlülükler getirir. Bu formu kullanan kurumun faaliyet izin belgesi ve sistem kaydı durumunu, uzaktan reçete kapsamını ve varsa sonraki değişiklikleri güncel mevzuattan kontrol etmesi gerekir.
Uzaktan görüşmede öğrenilen bilgiler için sır saklama yükümlülüğü yüz yüze görüşmedekiyle aynıdır; Türk Ceza Kanunu'nun sır saklamaya ilişkin hükümleri (kamu görevlileri için m.258 dahil) ve meslek etiği kuralları burada da geçerlidir. Ücretli görüşmelerde serbest meslek makbuzu düzenleme yükümlülüğü (Vergi Usul Kanunu m.236) değişmez; elektronik makbuz uygulamasının güncel koşullarını kontrol edin.
Bu değerlendirme, hastanın beyanı ve mevcut kayıtlar esas alınarak yukarıdaki bilgiler ışığında yapılmıştır.
Değerlendirmeyi yapan hekim: [Uzmanın adı ve unvanı]
Tarih: [Tarih]
İmza: ______________
Gözden geçiren (varsa sorumlu hekim veya kurum yetkilisi): [Ad ve unvan]
Tarih: [Tarih]
İmza: ______________
Değişiklikleriniz bu tarayıcıda saklandı; sayfaya sonra döndüğünüzde de burada olur.
İndirilen dosya sayfadaki güncel metni içerir; düzenlemeleriniz ve doldurduğunuz alanlar dosyaya işlenir.
Bu şablonu uyarlarken
Karar bölümündeki ölçütleri kurumunuzun uzaktan hizmet politikasına ve hasta profilinize göre daraltabilir veya genişletebilirsiniz; özellikle ilk muayene ve ilaç başlangıcı satırlarında kendi kırmızı çizgilerinizi yazılı hale getirin. Kırmızı ve yeşil reçeteye tabi ilaçlar, yurt dışında bulunan hastalar ve rapor talepleri için güncel mevzuatı ve gerekirse sağlık hukuku danışmanlığını kontrol edin. Kimlik doğrulama yöntemi ve kullanılan görüşme platformu, kurumunuzun KVKK aydınlatma metniyle birebir uyumlu olmalıdır. Form onam belgesinin yerine geçmez; uzaktan görüşme onamını ayrı bir belgeyle alın.
Sık Sorulan Sorular
Bu form her online görüşme öncesinde yeniden doldurulmalı mı?
Her görüşme için değil, her görüşme dizisinin başında doldurulması yeterlidir. Ancak hastanın klinik tablosu değiştiğinde, yeni bir ilaç başlanacağında, hasta başka bir ile veya ülkeye taşındığında ya da acil durum yakını değiştiğinde form güncellenir. Kontrol görüşmelerinde yalnızca risk taraması ve acil plan satırlarının gözden geçirilmesi pratik bir yoldur.
Hasta yurt dışındayken online psikiyatri görüşmesi yapılabilir mi?
Bu, kurumunuzun politikasına ve hem Türkiye hem de hastanın bulunduğu ülkenin kurallarına bağlı bir karardır. Form bu nedenle hastanın görüşme anında bulunduğu ülkeyi ayrıca sorar. Acil durumda 112 gibi yerel kaynaklara yönlendirme yapılamayacağı için, yurt dışındaki hastalarda uygunluk kararı daha temkinli verilir ve güncel mevzuat kontrol edilir.
Kimlik doğrulama için hastanın kimlik fotoğrafını saklamak gerekir mi?
Gerekmez ve önerilmez. Amaç, karşıdaki kişinin kayıtlı hasta olduğundan emin olmaktır; bu, belgenin kameraya gösterilmesi, telefona kod gönderilmesi veya kimliği doğrulanmış portal girişiyle sağlanır. Forma yalnızca hangi yöntemin kullanıldığı ve doğrulamanın yapıldığı yazılır. Kimlik görüntüsünü saklamak, veri minimizasyonu ilkesiyle çelişir ve gereksiz veri güvenliği yükü doğurur.
Kısmen uygun kararı verildiğinde görüşme nasıl yürütülür?
Koşullu uygunluk, görüşmenin belirli sınırlar içinde yapılabileceği anlamına gelir. Koşullar forma açıkça yazılır: yakının evde bulunması, görüşmenin yalnızca değerlendirme amaçlı olması, ilaç değişikliği yapılmaması veya belirli bir süre içinde yüz yüze kontrol gibi. Görüşme başında bu koşullar hastaya hatırlatılır; sağlanmadığı görülürse görüşme yüz yüze randevuya çevrilir.