Psikiyatrik İlaç Tedavisi Aydınlatılmış Onam Formu

Bu Formun Amacı

Bu form, size önerilen ilaç tedavisi hakkında karar vermenize yardımcı olacak bilgileri bir araya getirir. Hekiminiz bu bilgileri sizinle sözlü olarak da paylaşmış olmalıdır; yazılı metin bu görüşmenin yerini almaz, onu tamamlar. Formu imzalamanız, tedaviyi anladığınızı ve kendi özgür iradenizle kabul ettiğinizi gösterir. Onayınızı istediğiniz an, gerekçe göstermeksizin geri alabilirsiniz.

Tanı ve Önerilen Tedavi

Yapılan görüşme ve değerlendirmeler sonucunda hekiminiz aşağıdaki klinik durumu belirlemiş ve buna yönelik ilaç tedavisi önermiştir. Tanı, muayene bulgularına ve sizin anlattıklarınıza dayanır; izlem sırasında yeniden değerlendirilebilir.

Beklenen Yararlar ve Etkinin Başlama Süresi

İlacın amacı belirtilerinizi hafifletmek, günlük işlevselliğinizi artırmak ve yinelemeleri önlemektir. Birçok psikiyatrik ilaçta belirgin düzelme hemen değil, düzenli kullanımla birkaç hafta içinde ortaya çıkar; bazı yan etkiler ise yarardan önce hissedilebilir. Bu nedenle ilk haftalarda ilacın işe yaramadığını düşünerek bırakmadan önce hekiminizle görüşmeniz önemlidir.

Hekiminizin notu: Bu ilaçta etkinin başlaması genellikle [süre] içinde beklenir; tam yarar için [süre] gerekebilir. Hedeflenen değişim: [Hedef belirtiler].

Hiçbir ilaç her hastada aynı sonucu vermez. İlk seçilen ilaç yeterli yarar sağlamazsa doz ayarlaması, ilaç değişikliği veya ek tedavi gündeme gelebilir.

Olası Yan Etkiler

Her ilacın istenmeyen etkileri olabilir. Yan etkilerin çoğu hafif seyreder ve vücut ilaca alıştıkça azalır; bir kısmı doz ayarıyla giderilebilir. Aşağıdaki bölüm, önerilen ilacın sınıfına göre hekiminiz tarafından doldurulacaktır.

Sık görülen, genellikle geçici yan etkiler

[İlaç sınıfına göre doldurulacak: örneğin bulantı, ağız kuruluğu, uyku değişikliği, baş ağrısı, iştah ve kilo değişimi, cinsel işlev değişiklikleri, huzursuzluk, sersemlik]

Nadir ancak ciddi yan etkiler

[İlaç sınıfına göre doldurulacak: örneğin alerjik reaksiyon, kalp ritmi değişikliği, kan değerlerinde bozulma, hareket bozuklukları, metabolik değişimler, nöbet eşiğinde düşme, ateşle birlikte kas sertliği]

Özellikle tedavinin ilk haftalarında ve doz değişikliklerinde kendine zarar verme düşüncelerinin belirmesi veya artması, olağan dışı huzursuzluk ya da davranış değişikliği görülürse zaman kaybetmeden hekiminize ulaşın. Tedavi süresince ortaya çıkan her yeni belirtiyi hekiminizle paylaşmanız, yan etkilerin erken fark edilmesini sağlar.

Tedavi Seçenekleri ve Tedavisiz Kalmanın Riskleri

İlaç tedavisi tek seçenek değildir. Durumunuza göre psikoterapi, yaşam düzeni değişiklikleri, farklı bir ilaç grubu veya bunların birlikte kullanımı değerlendirilebilir. Hekiminiz bu seçenekleri sizinle konuşmuş ve önerilen ilacı neden tercih ettiğini açıklamış olmalıdır.

Tedavisiz kalmanın da sonuçları vardır: belirtiler sürebilir veya ağırlaşabilir; iş, okul ve ilişkiler olumsuz etkilenebilir; bazı durumlarda kendine veya başkasına zarar riski artabilir. Bu risklerin sizdeki karşılığı: [Hekim tarafından hastaya özgü doldurulacak].

Görüşülen alternatifler: ☐ Psikoterapi ☐ Farklı ilaç grubu ☐ İlaçsız izlem ☐ Diğer: [Belirtin]

Gebelik, Emzirme ve Doğurganlık

Gebelik planınız varsa, gebe olma olasılığınız varsa veya emziriyorsanız bunu tedaviye başlamadan önce mutlaka hekiminize söyleyin. Bazı ilaçlar gebelikte bebek için risk oluşturabilir; bazı durumlarda ise tedaviyi kesmenin annenin sağlığı üzerindeki riski daha ağır basar. Bu karar sizinle birlikte ve gerekirse kadın hastalıkları uzmanıyla iş birliği içinde verilir. Tedavi sırasında gebelik fark ederseniz ilacı kendiliğinizden bırakmayın; hızla hekiminize ulaşın.

☐ Gebe değilim ve gebelik planım yok ☐ Gebe olabilirim ☐ Emziriyorum ☐ Gebelik planlıyorum

Alkol, Diğer Maddeler ve Araç Kullanımı

Alkol birçok psikiyatrik ilacın etkisini değiştirir; sersemliği artırabilir, ilacın yararını azaltabilir ve bazı durumlarda tehlikeli etkileşimlere yol açabilir. Tedavi süresince alkolden ve reçetesiz maddelerden uzak durmanız önerilir. Kullandığınız tüm ilaçları, bitkisel ürünleri ve takviyeleri hekiminize bildirin.

Özellikle ilk günlerde ve doz artışlarından sonra ilaç dikkati, refleksleri ve uyanıklığı etkileyebilir. Bu dönemde araç sürmeden veya dikkat gerektiren makine kullanmadan önce ilacın sizi nasıl etkilediğini gözlemleyin ve hekiminizin önerisine uyun.

İlacı Aniden Bırakmama ve Kesilme Belirtileri

Psikiyatrik ilaçların birçoğu aniden kesildiğinde baş dönmesi, bulantı, uyku bozukluğu, huzursuzluk ve elektrik çarpması hissi gibi kesilme belirtilerine yol açabilir; bazı ilaç gruplarında ani kesme nöbet gibi ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu belirtiler bağımlılık anlamına gelmez, ancak rahatsız edicidir ve hastalığın yinelemesiyle karıştırılabilir.

İlacı bırakmayı düşünüyorsanız, yan etkiden şikayetçiyseniz veya iyileştiğinizi hissediyorsanız kararı hekiminizle birlikte verin. Doz azaltımı genellikle kademeli olarak ve bir plan dahilinde yapılır. Bir dozu unuttuğunuzda ne yapmanız gerektiğini hekiminize sorun; unuttuğunuz dozu telafi etmek için çift doz almayın.

İzlem Planı ve Laboratuvar Tetkikleri

İlacın yararını ve güvenliğini değerlendirmek için düzenli kontroller planlanır. Bazı ilaçlarda kan düzeyi, karaciğer ve böbrek işlevleri, kan sayımı, kan şekeri ve yağları, tiroid işlevleri veya kalp ritmi izlemi gerekebilir. Aşağıdaki plan hekiminiz tarafından doldurulacaktır.

Kontrollere gelmemeniz veya tetkikleri yaptırmamanız yan etkilerin gözden kaçmasına yol açabilir. Randevuya gelemeyecekseniz kliniği önceden bilgilendirin.

Acil Durumlar

Ateş, yaygın döküntü, nefes darlığı, yüzde veya boğazda şişme, şiddetli kas sertliği, bilinç bulanıklığı, bayılma, kontrol edilemeyen hareketler ya da kendine zarar verme dürtüsü acil değerlendirme gerektirir. Bu durumlarda 112'yi arayın veya en yakın acil servise başvurun. Klinik çalışma saatlerinde ulaşabileceğiniz numara: [Klinik telefonu]. Mesai dışı ulaşım koşulları: [Açıklama].

Kişisel Sağlık Verileriniz

Bu formdaki bilgiler ve tedavi kayıtlarınız, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında özel nitelikli kişisel veridir; Kanunun 6. maddesi ile sağlık mevzuatındaki koşullara uygun olarak, sır saklama yükümlülüğü altındaki kişilerce işlenir. Verilerinizin işlenmesine ilişkin ayrıntılı bilgi size ayrı bir aydınlatma metniyle sunulmuştur; Kanunun 11. maddesindeki haklarınızı bu metinde belirtilen yollarla kullanabilirsiniz. Hekiminizin sır saklama yükümlülüğü Türk Ceza Kanunu'nun ilgili hükümleri, Hasta Hakları Yönetmeliği ve meslek etiği kurallarıyla korunur.

Hastanın Hakları ve Soru Sorma

Bu form ve hekiminizle yaptığınız görüşme, Hasta Hakları Yönetmeliği'nin bilgilendirme ve rıza hükümlerine dayanır. Anlamadığınız her noktayı sormaya, ikinci bir hekim görüşü almaya, karar için süre istemeye ve tedaviyi reddetmeye hakkınız vardır. Tedaviyi reddetmeniz veya yarıda bırakmanız size sunulan diğer sağlık hizmetlerinden yararlanmanızı engellemez; ancak reddin olası sonuçları hakkında bilgilendirilirsiniz.

Onamınızı geri alma hakkınız her zaman saklıdır. Bu durumda ilacı güvenli biçimde nasıl kesebileceğiniz konusunda hekiminiz size yol gösterir. 18 yaşından küçük veya karar verme yeterliliği kısıtlı hastalarda onam, Türk Medeni Kanunu'nun velayet ve vesayet hükümleri uyarınca yasal temsilciden alınır; hastanın kendisi de anlayabileceği ölçüde bilgilendirilir ve görüşü dikkate alınır.

Sorduğum sorular ve aldığım yanıtlar: [Hasta veya hekim tarafından not edilebilir]

Hasta Beyanı

Lütfen katıldığınız her ifadeyi işaretleyin.

• ☐ Tanım, önerilen ilaç ve tedavinin amacı bana anlayabileceğim bir dille anlatıldı.
• ☐ Beklenen yararlar, etkinin başlama süresi ve yan etkiler hakkında bilgilendirildim.
• ☐ Diğer tedavi seçenekleri ve tedavisiz kalmanın riskleri bana açıklandı.
• ☐ Gebelik, emzirme, alkol ve araç kullanımına ilişkin uyarıları anladım.
• ☐ İlacı hekimime danışmadan aniden bırakmamam gerektiğini biliyorum.
• ☐ İzlem planını ve gerekli tetkikleri anladım; kontrollere gelmeyi kabul ediyorum.
• ☐ Sorularımı sordum ve tatmin edici yanıtlar aldım.
• ☐ Onamımı istediğim zaman geri alabileceğimi biliyorum.
• ☐ Yukarıda adı yazılı ilaç tedavisine kendi özgür irademle onay veriyorum.

İmzalar

Hasta
Adı soyadı: [Hastanın adı soyadı]
Tarih: [Tarih]
İmza: ______________

Yasal temsilci (hasta 18 yaşından küçükse veya karar yeterliliği kısıtlıysa)
Adı soyadı: [Yasal temsilcinin adı soyadı] – Yakınlık: [Anne / baba / vasi]
Tarih: [Tarih]
İmza: ______________

Bilgilendirmeyi yapan hekim
Adı ve unvanı: [Uzmanın adı ve unvanı]
Diploma / tescil no: [Numara]
Tarih: [Tarih]
İmza: ______________

Tanık veya tercüman (gerekli hallerde)
Adı soyadı: [Adı soyadı] – Rolü: [Tanık / tercüman]
İmza: ______________

☐ Bu formun bir kopyası hastaya verilmiş, aslı hasta dosyasında saklanmıştır.