İntihar ve Kendine Zarar Riski Değerlendirme ve Güvenlik Planı Formu

Bölüm 1: Risk Değerlendirme Kaydı

Bu bölüm uzman tarafından doldurulur. Sorular danışana doğrudan, açık ve yargılamayan bir dille yöneltilir; danışanın kendi ifadeleri olabildiğince aynen not edilir. Bir maddeye verilen hayır yanıtı sonraki maddelerin atlanmasını gerektirmez, çünkü niyet ve plan çoğu zaman ilk soruda değil ilerleyen sorularda ortaya çıkar.

1.1 İntihar düşüncesi

1.2 Plan, niyet ve hazırlık

1.3 Araçlara erişim

☐ Evde biriktirilmiş ilaç ☐ Reçeteli ilaçlara denetimsiz erişim ☐ Ateşli silah (kendisine ya da hane üyesine ait) ☐ Kesici alet ☐ Yüksek yer, köprü ya da ray gibi mekân yakınlığı ☐ Zehirli ya da yanıcı madde ☐ Diğer: [Belirtin]

Düşünülen yönteme erişim: ☐ Hemen mümkün ☐ Çabayla mümkün ☐ Erişim yok. Açıklama: [Not]

1.4 Geçmiş girişim ve kendine zarar verme davranışı

1.5 Risk etkenleri

☐ Ağır depresif belirtiler ya da bilinen ruhsal bozukluk ☐ Belirgin umutsuzluk ☐ Alkol veya madde kullanımı ☐ Yakın zamanda kayıp, ayrılık ya da iş kaybı ☐ Şiddetli uykusuzluk ☐ Dürtüsellik ya da ajitasyon ☐ Kronik ağrı ya da bedensel hastalık ☐ Sosyal yalıtım ☐ Şiddet, istismar ya da travma öyküsü ☐ Yakın zamanda psikiyatrik yatıştan taburculuk ☐ Yasal ya da mali sorunlar ☐ Çevresinde yakın zamanlı intihar ☐ Diğer: [Belirtin]

1.6 Koruyucu etkenler

☐ Aile, çocuk ya da yakın ilişkilere karşı sorumluluk duygusu ☐ Destekleyici sosyal çevre ☐ Tedaviye bağlılık ve yardım arama isteği ☐ Geleceğe dair plan ve umut ☐ Dini ya da kültürel inançlar ☐ Sorun çözme becerileri ☐ Ölüme ve acıya karşı belirgin çekince ☐ Araçlara erişimin kısıtlı olması ☐ Diğer: [Belirtin]

1.7 Klinik izlenim

Görüşme sırasındaki ruhsal durum (duygudurum, düşünce içeriği, iş birliği, verilen bilginin güvenilirliği): [Serbest metin]

Bilgi kaynağı: ☐ Danışan ☐ Yakını ☐ Sevk eden hekim ☐ Önceki kayıtlar

1.8 Risk düzeyi

Bu sınıflandırma bir tanı değildir ve klinik yargının yerini almaz. Danışanın öyküsü, görüşme izlenimi ve değişen yaşam koşulları bir bütün olarak değerlendirilir. Risk düzeyi saatler içinde bile değişebildiği için her görüşmede yeniden gözden geçirilir.

1.9 Alınan aksiyonlar

☐ Güvenlik planı birlikte hazırlandı (Bölüm 2) ☐ Araçlara erişimi azaltma konuşuldu ☐ Görüşme sıklığı artırıldı: [Yeni sıklık] ☐ İlaç değerlendirmesi için psikiyatri konsültasyonu istendi ☐ Danışanın onayıyla yakını bilgilendirildi: [Kişi] ☐ Danışan acil servise yönlendirildi ☐ 112 çağrıldı ☐ Yatış gerekliliği değerlendirildi ☐ Kriz sonrası kontrol araması planlandı: [Tarih]

Gerekçe ve ek notlar: [Not]

1.10 Gizlilik ve bilgi paylaşımı

Bu kayıttaki bilgiler 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m.6 kapsamında sağlık verisi niteliğinde özel nitelikli kişisel veridir ve meslek sırrı TCK m.258 ile meslek etiği kurallarıyla korunur. Hayati tehlike durumunda danışanın yakını ya da acil hizmetlerle yapılan paylaşım, gerekli olanla sınırlı tutulur ve mevzuatta tanınan istisnalar çerçevesinde gerçekleştirilir; rıza aranmayan haller için güncel mevzuatı kontrol edin. Paylaşımın kime, ne zaman ve hangi gerekçeyle yapıldığı burada kayıt altına alınır: [Not]

18 yaş altı danışanlarda velinin bilgilendirilmesi TMK velayet hükümleri gözetilerek ve çocuğun yararı ön planda tutularak planlanır. Görüşme Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik (10 Şubat 2022) kapsamında yapılıyorsa danışanın bulunduğu adres ve yanında ulaşılabilir bir kişi olup olmadığı görüşmenin başında kaydedilir; akut durumda bu adres 112'ye iletilir.

Bölüm 2: Güvenlik Planı

Bu bölüm danışanla birlikte, danışanın kendi sözcükleriyle doldurulur. Uzman soruları yöneltir ve seçenekleri hatırlatır; cümleleri danışan kurar. Plan bir sözleşme ya da söz verme belgesi değil, kriz anında sırayla izlenecek bir yol haritasıdır. Bitince danışana kâğıt kopyası verilir ve isterse telefonuna fotoğrafını alması önerilir.

Adım 1: Uyarı işaretlerim

Krizin yaklaştığını fark etmemi sağlayan düşünceler, duygular, bedensel belirtiler ya da durumlar:

1. [Örnek: “Kimse beni anlamıyor” diye düşünmeye başlamam]
2. [Uyarı işareti]
3. [Uyarı işareti]

Adım 2: Kendi başıma yapabileceklerim

Kimseyle konuşmak zorunda kalmadan dikkatimi dağıtmak ya da sakinleşmek için deneyebileceğim şeyler:

1. [Örnek: Yürüyüşe çıkmak, duş almak, sevdiğim bir diziyi açmak]
2. [Başa çıkma yolu]
3. [Başa çıkma yolu]

Adım 3: Dikkatimi dağıtan kişiler ve yerler

Sorunumu anlatmak zorunda kalmadan yanında olabileceğim kişiler ve gidebileceğim yerler:

Adım 4: Yardım isteyebileceğim kişiler

Zor bir an yaşadığımı açıkça söyleyebileceğim ve destek isteyebileceğim kişiler:

Adım 5: Profesyoneller ve acil hatlar

Adım 6: Ortamımı güvenli hale getirmek

Kriz anında kendime zarar verebileceğim araçlara ulaşmamı zorlaştırmak için yapacaklarım:

• ☐ İlaçlarımı [Kişi] adlı kişiye emanet edeceğim ya da yalnızca haftalık dozu yanımda tutacağım
• ☐ Kesici aletleri ve varsa ateşli silahı [Kişi] adlı kişiye teslim edeceğim ya da kilitli tutulmasını sağlayacağım
• ☐ Kriz dönemlerinde alkol ve madde kullanmayacağım, evde bulundurmayacağım
• ☐ Diğer: [Belirtin]

Bu adımda bana destek olacak kişi: [Ad] – [Telefon]

Adım 7: Yaşamak için nedenlerim

Benim için en değerli olan insanlar, şeyler ve gelecekte yapmak istediklerim:

1. [Neden]
2. [Neden]
3. [Neden]

Planın kullanımı ve gözden geçirme

Kriz anında adımlar sırayla denenir; bir adım işe yaramazsa sonrakine geçilir. Adım 5'e gelindiğinde ya da güvende kalamayacağını hissettiği anda danışan beklemeden 112'yi arar. Plan ilk krizden sonra ve her görüşmede birkaç dakika ayrılarak güncellenir; işe yaramayan maddeler silinir, yenileri eklenir.

☐ Planın kopyası danışana verildi ☐ Danışan telefonuna kaydetti ☐ Danışanın onayıyla [Kişi] ile paylaşıldı

Sonraki gözden geçirme tarihi: [Tarih]

İmzalar

Danışan: [Danışanın adı ve soyadı] – Tarih: [Tarih] – İmza: ______________

Değerlendiren uzman: [Uzmanın adı ve unvanı] – Tarih: [Tarih] – İmza: ______________

Veli ya da yasal temsilci (18 yaş altı danışanlarda ya da gerektiğinde): [Ad ve soyadı] – İmza: ______________