Ölçek, Anket ve Ödev Formları

Seans Öncesi Hazırlık Anketi

Danışanın görüşmeden hemen önce beş dakikada dolduracağı kısa hazırlık anketidir. Geçen haftanın özetini, ruh hâli ve uyku puanlarını, konuşmak istediği başlıkları ve ev ödevi durumunu toplar. Seansın ilk on dakikasının hatırlamaya değil çalışmaya ayrılmasını sağlar.

  • Sayfada düzenlenebilir
  • Word
  • PDF
  • Güncelleme: 19 Eylül 2026
  • 496 kelime

ÖNEMLİ UYARI: Bu sayfada yer alan belge, ruh sağlığı profesyonellerine fikir vermesi amacıyla hazırlanmış bir örnek taslaktır. Hukuki veya resmi bir tavsiye niteliği taşımaz. Kullanmadan önce kendi kliniğinizin süreçlerine göre uyarlamanız ve hukuki danışmanlık almanız önerilir.

Belge metni

AlanBilgi
Danışan[Danışanın adı soyadı]
Görüşme tarihi[Tarih]
Görüşme numarası[Kaçıncı seans]
Görüşme biçimi[Yüz yüze / Çevrim içi]

1. Bu hafta nasıl geçti

Geçen görüşmeden bu yana yaşadıklarınızı birkaç cümleyle özetleyin.

[Haftanın özeti]

  • Haftanın en zor anı: [Yanıt]
  • Haftanın iyi geçen anı: [Yanıt]
  • Beklemediğim bir gelişme oldu mu: [Yanıt]

2. Puanlar

Geçen haftanın geneli için 0 ile 10 arasında bir sayı yazın.

AlanPuan (0-10)Not
Genel ruh hâlim[Puan][Not]
Kaygı düzeyim[Puan][Not]
Uyku kalitem[Puan][Not]
Enerjim[Puan][Not]
Günlük işlerimi yapabilme[Puan][Not]
İlişkilerimden memnuniyetim[Puan][Not]
Kendime bakabilme[Puan][Not]

Ortalama uyku süresi: [Saat] · Gece uyanma sayısı: [Sayı]

3. Güvenlik

  • Bu hafta kendime zarar verme düşüncem oldu mu: [Hayır / Evet]
  • Olduysa ne sıklıkta ve ne kadar yoğun: [Yanıt]
  • Kendime ya da bir başkasına zarar verdim mi: [Hayır / Evet]
  • Şu an güvende hissediyor muyum: [Evet / Hayır]

Bu bölüme evet yanıtı verdiyseniz görüşme başında bunu ilk konu olarak ele alacağız. Görüşmeye kadar zorlanırsanız acil durum kartınızdaki adımları uygulayın.

4. Bugün konuşmak istediklerim

En çok konuşmak istediğiniz başlığı en üste yazın.

  1. [Gündem maddesi 1]
  2. [Gündem maddesi 2]
  3. [Gündem maddesi 3]

Bu görüşmeden çıkarken şu soruya yanıt bulmuş olmak isterim: [Yanıt]

5. Geçen görüşmeden kalanlar

SoruYanıtım
Geçen görüşmeden aklımda kalan şey[Yanıt]
Görüşmeden sonra aklıma gelen ama söyleyemediğim şey[Yanıt]
Anlamadığım ya da katılmadığım bir nokta[Yanıt]

6. Ev ödevi

  • Verilen çalışma: [Ödev]
  • Yapabildim mi: [Tamamen / Kısmen / Hiç]
  • Kısmen ya da hiç yapamadıysam engelim: [Yanıt]
  • Yaparken fark ettiklerim: [Yanıt]
  • İşe yaradı mı: [Evet / Kısmen / Hayır]

7. Değişiklikler

  • İlaç kullanımımda değişiklik oldu mu: [Hayır / Evet — açıklama]
  • Başka bir uzmana ya da hekime başvurdum mu: [Hayır / Evet — açıklama]
  • Yaşamımda önemli bir değişiklik oldu mu: [İş, okul, taşınma, kayıp vb.]
  • Alkol ya da madde kullanımım: [Yok / Var — sıklık]

Puanları nasıl okumalı

Tek bir haftanın puanı tek başına anlam taşımaz. Değerli olan, aynı sorunun her hafta aynı biçimde sorulmasıyla ortaya çıkan eğilimdir. Üç dört haftalık bir dizide yön yukarı doğruysa, haftalık dalgalanmalar sizi yanıltmasın. Yön aşağı doğruysa, bunun görüşmede konuşulması gerekir.

Puanların düşmesi her zaman kötüye gidiş anlamına gelmez. Sürecin başında kişi kendi durumunu fark etmeye başladıkça daha gerçekçi ve bazen daha düşük puan verir. Bu, farkındalığın artmasının doğal bir sonucudur. Tersi de olur: bir haftalık iyi gidiş kalıcı iyileşmeyle karıştırılabilir. İkisini ayırmanın yolu düzenli kayıttır.

Uyku ve enerji puanları çoğu zaman diğerlerinden önce değişir. Duygudurum henüz kıpırdamamışken uykunun toparlanmaya başlaması, sürecin işlediğinin erken göstergesi olabilir. Aynı biçimde uykunun bozulması, belirtiler henüz belirginleşmeden önce bir uyarı işlevi görür.

Bu anketin amacı

Görüşme süresi sınırlıdır ve ilk dakikalar çoğu zaman haftayı hatırlamakla geçer. Bu anket, hatırlama işini önceden yaparak seansın tamamını asıl konuya ayırmanızı sağlar. Ayrıca düzenli puanlar, ilerlemenin haftadan haftaya izlenmesini mümkün kılar; iyileşme yavaş olduğunda fark edilmesi zordur, sayılar bunu görünür kılar.

Anketi doldurmak zorunlu değildir. Doldurmadığınız hafta görüşme yine yapılır. Yanıtlarınız dosyanızda saklanır ve gizlilik kuralları anket için de aynen geçerlidir.

Uzman notu

AlanBilgi
Puanlarda dikkat çeken değişim[Not]
Risk yanıtı[Var / Yok — yapılan işlem]
Seans gündemi[Öncelik sırası]
Bir sonraki ödev[Ödev]

İndirilen dosya sayfadaki güncel metni içerir; düzenlemeleriniz ve doldurduğunuz alanlar dosyaya işlenir.

Bu şablonu uyarlarken

Anketi bekleme alanında ya da çevrim içi görüşmelerde bağlantıdan önce doldurtun. Puan sorularını her hafta aynı biçimde sorun; değişimin yönü ancak karşılaştırılabilir veriyle görülür. Gündem maddesi bölümünü danışanın kendi cümleleriyle doldurmasını isteyin ve seans başında birlikte önceliklendirin. Risk sorusuna olumlu yanıt gelirse anketi görmeden seansa başlamayın; bu soru ekranda ya da kâğıtta atlanmamalıdır.

Sık Sorulan Sorular

Anketi her görüşmeden önce doldurtmak gerekli mi?

Düzenli doldurulduğunda en çok işe yarar, çünkü puanlar ancak karşılaştırıldığında anlam kazanır. Ancak zorunlu tutmayın. Doldurulmadığı haftalarda aynı soruları seansın başında sözlü olarak sorabilirsiniz. Sıklığı danışanın yüküne göre ayarlamak, formu tümüyle terk etmekten iyidir.

Risk sorusuna evet yanıtı gelirse ne yapmalıyım?

Anketi seans başlamadan okuyun ve o maddeyi ilk gündem maddesi yapın. Düşüncenin sıklığını, yoğunluğunu, planın olup olmadığını ve araçlara erişimi ayrıntılı değerlendirin. Güvenlik planını gözden geçirin, gerekirse hekime yönlendirin. Değerlendirmeyi ve aldığınız kararı aynı gün dosyaya yazın.

Çevrim içi görüşmelerde anketi nasıl uygularım?

Görüşmeden birkaç saat önce bir bağlantı ya da belge gönderip doldurmasını isteyebilirsiniz. Yanıtların size görüşmeden önce ulaşması, gündemi hazırlamanızı sağlar. Kişisel sağlık verisi taşıdığı için yalnızca güvenli ve erişimi sınırlı bir kanal kullanın; herkese açık form araçlarını veri güvenliği açısından değerlendirmeden kullanmayın.

Danışan gündem maddesi yazmakta zorlanıyor, ne önerirsiniz?

İlk haftalarda tek bir madde yeterlidir. Bu hafta en çok ne zorladı sorusu çoğu danışan için yeterince açık bir giriştir. Zamanla gündem belirleme becerisi gelişir ve danışanın sürece etkin katılımını artırır. Boş bırakılan bölüm de bilgidir; neyin yazılmasını zorlaştırdığını görüşmede ele alabilirsiniz.

İlgili formlar

Tüm klinik formlar ve belgeler →