Psikiyatriste Konsültasyon Talep Yazısı
Terapi sürecinde ilaç tedavisi ya da tanısal görüş gerektiğini düşündüğünüzde psikiyatriste yazacağınız konsültasyon talebinin taslağıdır. Belirtileri, işlevsellik kaybını, risk durumunu ve ölçek sonuçlarını hekimin karar verebileceği düzende sıralar. Terapi ilişkisi devam ederken iş birliğini kolaylaştırır.
- Sayfada düzenlenebilir
- Word
- Güncelleme: 19 Eylül 2026
- 558 kelime
ÖNEMLİ UYARI: Bu sayfada yer alan belge, ruh sağlığı profesyonellerine fikir vermesi amacıyla hazırlanmış bir örnek taslaktır. Hukuki veya resmi bir tavsiye niteliği taşımaz. Kullanmadan önce kendi kliniğinizin süreçlerine göre uyarlamanız ve hukuki danışmanlık almanız önerilir.
Belge metni
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Talebi yazan uzman | [Uzmanın adı ve unvanı] |
| Klinik | [Kliniğin adı ve adresi] |
| İletişim | [Telefon] · [E-posta] |
| Tarih | [Tarih] |
| Danışan | [Danışanın adı soyadı] · [Doğum tarihi] |
| Terapiye başlangıç tarihi | [Başlangıç tarihi] |
| Yapılan görüşme sayısı | [Görüşme sayısı] |
| Bilgi paylaşımı onam tarihi | [Onam tarihi] |
Konsültasyon isteme nedeni
Danışanla [Görüşme sayısı] görüşmedir [Kullanılan yaklaşım] çerçevesinde çalışıyorum. Aşağıda özetlediğim tablo nedeniyle psikiyatrik değerlendirme gerektiğini düşünüyorum:
- [Ana gerekçe: belirtilerin terapiye rağmen sürmesi, yoğunluğun artması, uyku ve iştahta belirgin bozulma, ilaç tedavisi ihtiyacı düşüncesi, tanısal belirsizlik vb.]
- [Varsa ikinci gerekçe]
Belirti tablosu
| Alan | Gözlem | Süre | Şiddet |
|---|---|---|---|
| Duygudurum | [Gözlem] | [Süre] | [Hafif / Orta / Ağır] |
| Kaygı belirtileri | [Gözlem] | [Süre] | [Hafif / Orta / Ağır] |
| Uyku düzeni | [Gözlem] | [Süre] | [Hafif / Orta / Ağır] |
| İştah ve kilo | [Gözlem] | [Süre] | [Hafif / Orta / Ağır] |
| Dikkat ve bellek | [Gözlem] | [Süre] | [Hafif / Orta / Ağır] |
| Bedensel yakınmalar | [Gözlem] | [Süre] | [Hafif / Orta / Ağır] |
| Algı ve düşünce içeriği | [Gözlem] | [Süre] | [Hafif / Orta / Ağır] |
İşlevsellik
- İş veya okul: [Devamsızlık, verim kaybı, performans değişimi]
- Ev içi sorumluluklar: [Gözlem]
- Sosyal ilişkiler: [Geri çekilme, çatışma, destek sistemi]
- Öz bakım: [Gözlem]
Risk değerlendirmesi
| Risk alanı | Durum | Son değerlendirme tarihi |
|---|---|---|
| Ölüm ya da intihar düşüncesi | [Yok / Pasif düşünce / Plan var] | [Tarih] |
| Geçmiş girişim | [Yok / Var — tarih ve yöntem] | [Tarih] |
| Kendine zarar verme davranışı | [Yok / Var] | [Tarih] |
| Başkasına yönelik risk | [Yok / Var] | [Tarih] |
| Alkol veya madde kullanımı | [Yok / Var — sıklık ve miktar] | [Tarih] |
| Güvenlik planı | [Var / Yok] | [Tarih] |
Uygulanan ölçekler
| Ölçek | Uygulama tarihi | Sonuç ve yorum |
|---|---|---|
| [Ölçek adı] | [Tarih] | [Puan ve kesme noktasına göre yorum] |
| [Ölçek adı] | [Tarih] | [Puan ve kesme noktasına göre yorum] |
Tıbbi öykü ve mevcut tedavi
- Bilinen tıbbi tanılar: [Tanılar]
- Kullanılan ilaçlar: [İlaç adı, dozu, başlangıç tarihi]
- Önceki psikiyatrik tedaviler: [Tarih, ilaç, yanıt]
- İlaç alerjisi: [Alerji bilgisi]
- Ailede ruhsal rahatsızlık öyküsü: [Bilgi]
Talebim
- Danışanın psikiyatrik açıdan değerlendirilmesi.
- [İlaç tedavisi açısından görüş / tanısal ayrım / ileri tetkik gereği]
- Değerlendirme sonucunun tarafıma yazılı olarak bildirilmesi.
Danışanla psikoterapi sürecine devam etmeyi planlıyorum. Tedavi planınızı öğrenmem, iki sürecin birbirini desteklemesi açısından önemli. Görüşünüzü [Telefon] veya [E-posta] üzerinden paylaşabilirsiniz.
İş birliğinin çerçevesi
Konsültasyon talebi, danışanın bakımının devredilmesi değil, iki uzmanın aynı kişi için birlikte çalışmasıdır. Psikoterapi süreci tarafımca yürütülmeye devam edecek; ilaç tedavisine ilişkin karar, izlem ve doz düzenlemesi tamamen hekimin takdirindedir. İki sürecin çelişmemesi için tedavi planındaki değişikliklerin karşılıklı olarak bildirilmesi önerilir.
Danışan, iki uzmanın hangi konularda bilgi paylaşacağını bilmektedir. Paylaşımın kapsamı belirti seyri, risk durumu, tedaviye uyum ve tedavi planındaki değişikliklerle sınırlıdır. Görüşmelerin içeriği, danışanın açıkça izin verdiği konular dışında aktarılmaz. Bu sınır danışana yazılı olarak açıklanmıştır.
Terapi sürecinin devamı
Değerlendirmenizin ardından görüşmelere [Görüşme sıklığı] sıklığında devam edilmesi planlanmaktadır. İlaç tedavisi başlanması durumunda ilk haftalarda uyum, yan etki ve beklentilere ilişkin gözlemlerim tarafınıza iletilecektir. Danışanın ilacı bırakma eğilimi ya da yan etkiye bağlı zorlanma gözlenirse kendi kararıyla kesmemesi için görüşmelerde çalışılacak ve durum size bildirilecektir.
Belirtilerde belirgin bir kötüleşme, yeni bir risk göstergesi ya da işlevsellikte hızlı düşüş gözlenirse beklemeden iletişime geçilecektir. Aynı biçimde tedavi planında yapacağınız değişiklikleri öğrenmem, seans içi çalışmayı buna göre düzenlememi sağlar.
Acil durumda izlenecek yol
Danışanla, acil bir durumda izlenecek adımlar üzerinde önceden konuşulmuştur. Kendine zarar verme düşüncesinin yoğunlaşması hâlinde önce güvenlik planındaki adımlar uygulanacak, yeterli gelmezse en yakın acil servise başvurulacaktır. Acil başvuru gerçekleşirse durum ilk iş günü içinde tarafınıza bildirilir.
Danışanın ulaşabileceği numaralar ve başvuru noktaları yazılı olarak kendisine verilmiştir. Aile üyelerinden birinin bilgilendirilmesi konusunda danışanın onayı [Onam durumu] biçimindedir.
İmza
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Adı ve unvanı | [Uzmanın adı ve unvanı] |
| Diploma / sicil numarası | [Sicil numarası] |
| Tarih ve imza | [Tarih] |
Değişiklikleriniz bu tarayıcıda saklandı; sayfaya sonra döndüğünüzde de burada olur.
İndirilen dosya sayfadaki güncel metni içerir; düzenlemeleriniz ve doldurduğunuz alanlar dosyaya işlenir.
Bu şablonu uyarlarken
Bu yazı hekime tanı ya da ilaç önermez; gözlemi aktarır ve değerlendirme ister. Ölçek sonuçlarını ham puanla değil, ölçeğin adını, uygulama tarihini ve kesme puanına göre yorumunu birlikte yazın. Danışandan bilgi paylaşımı onamı aldıktan sonra gönderin ve bir örneğini dosyada saklayın. Acil risk varsa yazıyı beklemeden telefonla iletişim kurun.
Sık Sorulan Sorular
Konsültasyon talebiyle sevk yazısı arasındaki fark nedir?
Sevk yazısında danışanın bakımı büyük ölçüde başka bir uzmana devredilir. Konsültasyon talebinde ise terapi ilişkisi sizde devam eder, hekimden yalnızca belirli bir soruya görüş istersiniz. Bu nedenle konsültasyon yazısında talebin çok net olması ve geri bildirim beklediğinizi belirtmeniz gerekir.
Hekime hangi ilacın uygun olacağını yazabilir miyim?
Hayır. İlaç seçimi ve dozu hekimin yetkisindedir. Sizin göreviniz gözlediğiniz belirtileri, süresini, şiddetini ve işlevsellik kaybını açık biçimde aktarmaktır. İlaç adı yazmak hem yetki sınırını aşar hem de hekimin bağımsız değerlendirmesini gölgeler.
Ölçek sonuçlarını yazıya eklemek zorunda mıyım?
Zorunlu değil, ama güçlü bir katkıdır. Ölçek sonucu belirtinin şiddetini sayısal olarak gösterir ve tedavi sonrası karşılaştırma imkânı verir. Eklerken ölçeğin tam adını, uygulama tarihini ve puanın kesme noktasına göre ne anlama geldiğini birlikte yazın; tek başına bir sayı hekim için yorumlanabilir değildir.
Danışanım konsültasyona gitmek istemezse ne yapmalıyım?
Kararı kayıt altına alın ve reddin gerekçesini görüşmede ele alın. Çoğu zaman ilaçla ilgili yanlış bilgi ya da damgalanma korkusu vardır. Riskin yüksek olduğu bir tabloda ret sürerse sınırlarınızı ve olası sonuçları açıkça konuşun, güvenlik planını güncelleyin ve süpervizyon alın. Yakın ve ciddi tehlike varsa acil sağlık hizmetine yönlendirme gündeme gelir.