Sevk ve Yönlendirme Yazısı Şablonu
Danışanı başka bir uzmana, kuruma ya da farklı bir tedavi kademesine yönlendirirken kullanabileceğiniz resmî yazı taslağıdır. Yönlendirme gerekçesini, şu ana kadarki klinik özeti, aciliyet düzeyini ve karşı taraftan beklenen geri bildirimi tek sayfada toplar. Sayfada düzenleyip kendi antetinizle indirebilirsiniz.
- Sayfada düzenlenebilir
- Word
- Güncelleme: 19 Eylül 2026
- 626 kelime
ÖNEMLİ UYARI: Bu sayfada yer alan belge, ruh sağlığı profesyonellerine fikir vermesi amacıyla hazırlanmış bir örnek taslaktır. Hukuki veya resmi bir tavsiye niteliği taşımaz. Kullanmadan önce kendi kliniğinizin süreçlerine göre uyarlamanız ve hukuki danışmanlık almanız önerilir.
Belge metni
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Gönderen uzman | [Uzmanın adı ve unvanı] |
| Kurum / klinik | [Kliniğin adı ve adresi] |
| İletişim | [Telefon] · [E-posta] |
| Yazının tarihi | [Tarih] |
| Yönlendirilen uzman / kurum | [Alıcı uzmanın adı, unvanı veya kurum adı] |
| Danışanın adı ve doğum tarihi | [Danışanın adı soyadı] · [Doğum tarihi] |
| Dosya numarası | [Dosya numarası] |
| Aciliyet düzeyi | [Acil / Öncelikli / Rutin] |
Sayın meslektaşım,
Yukarıda kimlik bilgileri yazılı danışanı, aşağıda açıkladığım gerekçeyle değerlendirmeniz için tarafınıza yönlendiriyorum. Danışan, bilgilerinin bu amaçla paylaşılmasına [Onam tarihi] tarihinde yazılı olarak onay vermiştir.
Yönlendirme gerekçesi
Danışan kliniğime [İlk başvuru tarihi] tarihinde [Başvuru yakınması] yakınmasıyla başvurdu. Bugüne kadar [Görüşme sayısı] görüşme yapıldı. Aşağıdaki nedenle uzmanlık alanınızda bir değerlendirmeye ihtiyaç duyulmaktadır:
- [Yönlendirme gerekçesi: ileri değerlendirme, ilaç tedavisi görüşü, farklı bir terapi yöntemi, tanısal ayrım, kurum içi kademe değişikliği vb.]
- [Varsa ikinci gerekçe]
Mevcut klinik durum özeti
Başvuru öyküsü
[Yakınmanın ne zaman başladığı, seyri, süresi ve günlük yaşamı etkileme düzeyi kısaca yazılır.]
Gözlenen belirtiler
- Duygudurum: [Gözlem]
- Uyku ve iştah: [Gözlem]
- Dikkat ve bellek: [Gözlem]
- İşlevsellik (iş, okul, ilişkiler): [Gözlem]
- Risk durumu: [Kendine ya da başkasına zarar verme düşüncesi var mı, varsa düzeyi]
Uygulanan değerlendirme araçları
[Uygulanan ölçek ya da testlerin adı, uygulama tarihi ve sonucun kısa özeti. Uygulanmadıysa "uygulanmadı" yazılır.]
Şu ana kadar yürütülen çalışma
[Kullanılan yaklaşım, görüşme sıklığı, elde edilen ilerleme ve zorlanılan noktalar yazılır.]
Bilinen tıbbi öykü ve kullanılan ilaçlar
| Başlık | Bilgi |
|---|---|
| Bilinen tıbbi tanılar | [Tanılar veya "bilinen yok"] |
| Düzenli kullanılan ilaçlar | [İlaç adı, dozu, başlangıç tarihi] |
| İlaç ve madde alerjisi | [Alerji bilgisi] |
| Önceki ruh sağlığı başvuruları | [Tarih, kurum, verilen tedavi] |
| Aile öyküsü | [Ailede bilinen ruhsal rahatsızlık] |
Sizden beklenen değerlendirme
- [Beklenen değerlendirme: tanısal görüş, ilaç tedavisi uygunluğu, ileri tetkik, rapor vb.]
- [Varsa ikinci beklenti]
Değerlendirmenizin ardından danışanla çalışmaya devam edeceğim için görüşünüzü yazılı olarak paylaşmanız süreci kolaylaştıracaktır. Geri bildiriminizi [Telefon] veya [E-posta] üzerinden iletebilirsiniz.
Danışanın bilgilendirilmesi
Danışan, neden yönlendirildiği, hangi bilgilerin paylaşılacağı ve randevusunu nasıl alacağı konusunda bilgilendirilmiştir. Yönlendirmeyi kabul etmeme hakkının bulunduğu kendisine anlatılmıştır.
- Randevu danışan tarafından alınacaktır: [Evet / Hayır]
- Görüşmeye refakatçi katılacaktır: [Evet / Hayır — yakınlık derecesi]
- Yazının bir örneği danışana verilmiştir: [Evet / Hayır]
Ek belgeler
- [Ek 1: test raporu, ölçek çıktısı, önceki epikriz vb.]
- [Ek 2]
Paylaşılan bilginin kapsamı
Bu yazıda yer alan bilgiler, yalnızca yönlendirmenin amacını karşılayacak ölçüde seçilmiştir. Görüşmelerde konuşulan kişisel yaşam ayrıntıları, aile içi mahrem konular ve tedavi amacıyla ilgisi bulunmayan geçmiş olaylar yazıya aktarılmamıştır. Alıcı uzman, değerlendirmesi için ek bilgiye ihtiyaç duyarsa bu talebini yazılı olarak iletebilir; paylaşım, danışandan yeni bir onam alınmasının ardından yapılır.
Danışanın kimliğini doğrudan gösteren bilgiler yalnızca zorunlu alanlarda kullanılmıştır. Yazının elektronik ortamda iletilmesi durumunda dosya şifrelenir ve şifre ayrı bir kanaldan paylaşılır. Faksla ya da açık e-postayla gönderim, güvenli bir yol bulunmadığı zorunlu hâller dışında tercih edilmez.
Yönlendirme sonrası izlem
Yönlendirme, danışanla kurulan çalışma ilişkisinin sona erdiği anlamına gelmez. Aksi belirtilmedikçe danışanla görüşmelere devam edilecek ve alıcı uzmandan gelecek görüş, sürdürülen çalışmanın planına dâhil edilecektir. Danışanın randevusunu alıp almadığı [İzlem tarihi] tarihinde teyit edilecek, randevuya gidilmemişse engelin ne olduğu görüşmede ele alınacaktır.
İki uzmanın aynı anda çalıştığı durumlarda rollerin danışan açısından açık olması önemlidir. Hangi konuda kime başvuracağı, hangi bilgilerin iki taraf arasında paylaşılacağı ve acil bir durumda hangi numaranın aranacağı danışana yazılı olarak bildirilir. Bu netlik, danışanın iki süreç arasında sıkışmasını ve aynı konunun iki kez ele alınmasını önler.
Yazıyı hazırlarken dikkat edilecekler
- Tanı ifadeleri kesin hüküm gibi değil, mevcut değerlendirme düzeyinde ve tarihi belirtilerek yazılır.
- Gözlem ile yorum ayrı tutulur; danışanın anlattıkları ile uzmanın çıkarımı karıştırılmaz.
- Kısaltmalar açık yazılır; kurum içi kısaltmalar başka bir uzman için anlaşılır olmayabilir.
- Aciliyet düzeyi yüksekse yazı gönderilmekle yetinilmez, alıcı uzmanla doğrudan iletişim kurulur.
- Yazının bir örneği ve gönderim tarihi danışanın dosyasına işlenir.
İmza
| Gönderen uzman | Bilgi |
|---|---|
| Adı ve unvanı | [Uzmanın adı ve unvanı] |
| Diploma / sicil numarası | [Sicil numarası] |
| Tarih | [Tarih] |
| İmza ve kaşe |
Bu yazı yalnızca adı geçen alıcıya hitaben düzenlenmiştir. Yanlış kişiye ulaşması durumunda okunmadan gönderene bildirilmesi ve imha edilmesi rica olunur.
Değişiklikleriniz bu tarayıcıda saklandı; sayfaya sonra döndüğünüzde de burada olur.
İndirilen dosya sayfadaki güncel metni içerir; düzenlemeleriniz ve doldurduğunuz alanlar dosyaya işlenir.
Bu şablonu uyarlarken
Sevk yazısı danışanın mahrem bilgilerini taşıdığı için yalnızca yönlendirmenin amacını karşılayacak kadar bilgi içermelidir. Yazıyı hazırlamadan önce danışandan bilgi paylaşımına ilişkin yazılı onam alın ve onamın tarihini yazının içinde belirtin. Kapalı zarfla ya da güvenli elektronik kanalla iletin; danışanın eline açık olarak verilecekse içeriği birlikte okuyun. Tanı ifadelerini kesin hüküm gibi değil, mevcut değerlendirme düzeyinde yazın.
Sık Sorulan Sorular
Sevk yazısında danışanın tüm görüşme notlarını paylaşmam gerekir mi?
Hayır. Veri işlemede ölçülülük ilkesi gereği yalnızca yönlendirmenin amacını karşılayacak kadar bilgi paylaşılır. Seansların ayrıntılı içeriği yerine klinik özet, risk durumu ve beklenen değerlendirme yeterlidir. Alıcı uzman daha fazlasına ihtiyaç duyarsa ayrıca talep eder ve bunun için yeni bir onam alınır.
Danışan yönlendirmeyi kabul etmezse yazıyı yine de göndermeli miyim?
Hayır. Danışan bilgilerinin paylaşılmasına onay vermediği sürece yazı gönderilemez. Tek istisna, kendisi ya da bir başkası için ciddi ve yakın bir tehlike bulunması gibi mevzuatın bildirim yükümlülüğü getirdiği durumlardır. Bu durumda da paylaşımın gerekçesi dosyaya yazılır.
Aciliyet düzeyini neye göre işaretlemeliyim?
Kendine ya da başkasına zarar verme riski, hızlı kötüleşen bir tablo veya yakın dönemde ortaya çıkan psikotik belirtiler varsa acil olarak işaretleyin ve yazıyı göndermekle yetinmeyip alıcı uzmanla telefonla da görüşün. Belirtiler işlevselliği bozuyor ama yakın risk yoksa öncelikli, izlem amaçlı yönlendirmelerde rutin uygundur.
Psikolog olarak ilaç tedavisiyle ilgili öneri yazabilir miyim?
Hayır. İlaç başlanması, değiştirilmesi ya da kesilmesi hekim yetkisindedir. Psikolog, gözlediği belirtileri ve işlevsellik kaybını aktarıp ilaç tedavisi açısından değerlendirme talep eder; hangi ilacın verileceğine dair öneri yazmaz. Yazıda beklentinizi tedavi kararı değil, değerlendirme talebi olarak ifade edin.